пвм

мозга необходимо подсчитать не менее 500 ядросодержащих элементов, а затем вычислить процент каждого вида клеток.

Вначале исследование миелограммы производят с помощью микроскопа под малым увеличением, а затем используют иммерсионную систему. Элементы костномозгового кроветворения представлены клетками ретикулярного ряда, а также дифференцированными ядросодержащими клетками миелоидного и эритробластического ряда. Процентное содержание костномозговых клеток в норме подвержено некоторым колебаниям в зависимости от состояния организма. Для оценки костномозгового кроветворения необходимо определение некоторых гематологических показателей (табл. 6.13)

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по отношению ядро-

содержащих элементов гранулоцитарного и эритробластного ряда, в норме составляет 4:1. Этот показатель имеет диагностическое значение при некоторых видах анемий и является показателем степени гиперплазии эритробластической ткани. При сохранности гранулоцитарного ростка у больных анемией это соотношение изменяется – 1:1, 1:2 и даже 1:3. Однако при одновременном поражении эритроидного и гранулоцитарного ростка этот индекс сохраняет так называемые ―ложные‖ нормальные показатели. При дефектах эритроидного ростка это соотношение может быть увеличенным, что наблюдается при гипопластической анемии.

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов вычисляют по соотноше-

нию молодых гранулоцитарных элементов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты) к зрелым нейтрофилам (палочкоядерные, сегментоядерные). В норме этот показатель равен 0,6-0,8. При хроническом миелолейкозе это соотношение значительно превышает 1.

Индекс созревания эритробластов определяют по отношению числа гемоглобинизированных форм эритробластов (полихроматофильные, ортохромные нормобласты) к количеству всех клеток эритробластического ряда (эритробласты, пронормобласты, нормобласты). В норме индекс равен 0,8-0,9.

Гистологический метод. Для гистологического прижизненного исследования костного мозга используют препарат костной ткани, полученной путем пункции подвздошной кости. Трепанобиопсия осуществляется путем введения особой иглы в гребень левой подвздошной кости, отступая на 2-3 см кнаружи от передней верхней ости после предварительного обезболивания кожи, подкожной клетчатки и надкостницы новокаином в условиях соблюдения правил асептики и антисептики. Трепанобиопсия дает возможность получить представление о структуре костного мозга, изучить количественное соотношение костномозговых элементов, жира, стромы костного мозга и костной ткани. Гистологический препарат изучают вначале под малым, а затем под большим увеличением. Исследование включает: установление клеточно-жирового соотношения; изучение состояния костной ткани и соединительнотканной стромы; оценку состояния мегакариоцитарного аппарата; цитологическое исследование клеток костного мозга, обнаружение патологических образований.

Трепанобиопсия имеет важное диагностическое значение с целью дифференциации заболеваний крови, для которых характерны количественные изменения гематологических показателей. Наряду с данными стернальной пункции, можно получить дополнительные диагностические критерии патологического гематологического процесса.

При изучении гистологического препарата у больных эритремией выявляется резко выраженная клеточная трехростковая гиперплазия, вытесняющая жир, а также мегакариоцитоз. Для гипо- и апластических состояний характерно жировое перерождение и редукция кроветворного костного мозга.

При миелофиброзах в конечных стадиях заболевания костный мозг в значительной степени замещается соединительной тканью.

В гистологическом препарате костного мозга при лейкозах определяется клеточная гиперплазия, которая однородна в случаях острого процесса и полиморфна при хронической форме лейкоза.

6.3.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Цитологический метод. Для получения клеточного субстрата лимфатического узла производят его пункцию с помощью иглы, надетой на 10-граммовый шприц. Из содержимого, полученного путем аспирации, готовят мазки на обычных стеклах, окрашивают по методу Романовского-Гимзе и исследуют под микроскопом под малым и иммерсионным увеличением. Нормальная цитограмма лимфатического узла представлена клетками лимфатического ряда (лимфоциты – 30-35 %, пролимфоциты – 60-65 %, лимфобласты – 0,5-1 %) и клетками ретикулярной стромы – 2-5 %.

Диагностическое значение пункции лимфатических узлов состоит в возможности дифференциации патологических процессов, протекающих с лимфопластическим синдромом – инфекционного мононуклеоза, туберкулеза, лимфогранулематоза, ретикулосаркоматоза, лимфосаркоматоза, лейкозов.

Гистологический метод. Материал для гистологического исследования – биоптат получают путем хирургического иссечения лимфатического узла. В норме лимфатический узел характеризуется четким расположением фолликулов, идущими в мозговую часть, которая представлена синусами и рыхлой ретикулярной тканью. При патологии отмечаются изменения структуры лимфатических узлов, что проявляется гиперплазией фолликулов при лимфолейкозе или уменьшением их количества, а также появлением патологических клеток. Возможно прорастание капсулы, что служит признаком злокачественного роста при метастазах и ретикулолимфосаркомах.

6.3.4.ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка – это орган, который выполняет ряд важных функций в организме и является наиболее тонким ―фильтром‖ крови; представляя собой самый крупный конгломерат ретикуло-эндотелиальной ткани, селезенка принимает участие в кроветворении, кроверазрушении. Селезенка представляет собой самый крупный лимфатический узел нашего организма, участвует в его защите, освобождает кровь от микроорганизмов, антигенных частиц, иммунных комплексов, отвечает за ранний иммунный ответ.

Цитологический метод. Наиболее важным способом исследования селезенки является цитологический метод, который имеет дифференциальнодиагностическое значение при спленомегалии, в основе которой могут лежать различные процессы: портальная гипертензия, хронические гепатиты и цирроз печени, заболевания системы крови, опухоли селезенки.

Материал для цитологического исследования получают путем пункции селезенки при соблюдении асептики и антисептики с помощью иглы, надетой на 2-5- граммовый шприц, в положении больного лежа. При небольшом увеличении селезенки пункция производится в девятом-десятом межреберье, при значительном увеличении – через брюшную стенку. Полученный пунктат селезенки окрашивают по Романовскому-Гимзе, изучают под малым и иммерсионным увеличением

микроскопа. Нормальная цитограмма (спленограмма) пунктата селезенки представлена в таблице 4.14.

Основную массу спленограммы составляют лимфоциты – 60-80 %, затем ретикулярные клетки, редко встречаются миелоидные элементы (0,2-0,3 %). Клеточный состав селезенки существенно изменяется при системных заболеваниях крови, в связи с чем цитологический метод способствует диагностике хронического миелолейкоза и острого лейкоза, лимфогранулематоза, ретикуло- и лимфосаркомы. Большое значение имеет изучение спленограммы для диагностики лимфогранулематоза по обнаружению в пунктате селезенки гигантских клеток Березов- ского-Штернберга и эозинофилов.

При ретикулосаркоме в большом количестве определяются крупные клетки ретикулярной природы с признаками анаплазии.

Таблица 6.14

Спленограмма здоровых людей

Радиоизотопные методы. Исследование радиоактивным железом проводится при подозрении на заболевания, которым присущ селезеночный эритропоэз. Принцип метода основан на том, что радиоактивное железо, введенное в кровяное русло, поглощается костным мозгом, и в небольшой степени селезенкой. При развитии заболеваний, характеризующихся миелоидной метаплазией селезенки (миелофиброз, эритремия), активное железо поглощается не только костным мозгом, но и в значительной степени селезенкой, что можно зарегистрировать по уровню -излучений с помощью измерений соответствующей радиометрической аппаратурой. Сканирование селезенки осуществляется на -установке после предварительного внутривенного введения эритроцитов больного, меченых радиоак-

тивным коллоидным золотом. С помощью этого метода можно сделать заключение о размерах, форме, структуре селезенки.

6.4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитохимические методы.

В гематологической практике для дифференциальной диагностики различных форм острого лейкоза необходима верификация бластных клеток. Морфологическое изучение клеток в ряде случаев оказывается недостаточным, поэтому для их идентификации используют цитохимические методы. Полученная дополнительная информация имеет существенное значение для разграничения вариантов острого лейкоза. Для цитохимической характеристики используют следующие показатели:

Активность миелопероксидазы, которая является ферментом, катализирующим реакции окисления химических реакций за счет кислорода перекиси. Положительная реакция характерна для клеток миелоидного ряда, начиная с некоторых миелобластов. Лимфоциты дают отрицательную реакцию, что является основанием для разграничения острого лимфобластного и миелобластного лейкозов, так как пероксидаза является маркером миелоидного ряда.

Содержание липидов обнаруживают в норме в гранулах гранулоцитов и в ряде случаев – в моноцитах. Положительная реакция на липиды выявляется при остром миелобластном лейкозе, отрицательная – лимфобластном лейкозе.

Содержание гликогена выявляется PAS-реакцией, имеет значение для подтверждения лимфолейкоза, при котором он выявляется в лейкозных клетках в виде крупных гранул. При остром миелобластном лейкозе PAS-положительный материал в гранулах лейкоцитах либо не содержится, либо уменьшен, либо распределен диффузно в виде мелких гранул.

Активность неспецифической эстеразы неодинакова в лейкоцитах различ-

ной степени дифференциации, максимальная активность выявляется в незрелых гранулоцитах и моноцитах. Выраженная положительная реакция на неспецифическую эстеразу определяется при остром монобластном лейкозе, в меньшей степени – остром миелобластном лейкозе. Промиелоцитарный вариант характеризуется также высокой активностью этого фермента. Слабо положительная или отрицательная реакция характерна для острого лимфобластного лейкоза.

Хлорацетатэстераза относится к неспецифическим эстеразам и наряду с реакцией на миелопероксидазу является биохимическим маркером клеток нейтрофильного ряда. Активность этого фермента высокая в клетках миелоидного ряда, поэтому реакция используется для дифференциации острого миелобластного лейкоза.

Кислая фосфатаза локализуется в лизосомах клеток крови, максимально в нейтрофильных миелоцитах, расщепляя монофосфорные соединения. Активность кислой фосфатазы значительно повышается при остром монобластном и остром миелобластном лейкозах.

Иммуноферментные методы исследования гемопоэтических клеток

С целью дифференциальной диагностики острого миелоидного и лимфоидного лейкоза, выявления рецидивов при этом заболевании, установления вариантов бластного криза хронического миелолейкоза, разграничении злокачественных лимфом Т- и В-клеточного происхождения в гематологии применяются иммуноферментные методы, которые позволяют определять антигены поверхностных мембран и цитоплазмы кроветворных клеток. Иммунофенотипическая дифференциация осуществляется на основании технологии использования моноклональных антител, с помощью которых характеризуются клеточные антигены по их молекулярной массе, аминокислотной последовательности, способам соединения с мембраной. Благодаря выделению доминирующего клеточного фенотипа все антигены лейкоцитов человека разделены на следующие группы: общелейкоцитарные, антигены Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, миелоидных клеток и моноцитов/макрофагов, молекулы адгезии, тромбоцитарные антигены. Моноклональные антитела с антигеном обозначают как кластер дифференцировки СД. Для различных подвариантов лейкозов характерен определенный клеточный фенотип в соответствии со стадией дифференцировки гемопоэтических клеток. Для острого лейкоза специфичен СД10-антиген или СALLA-антиген, который представлен ферментом нейтральной эндопептидазой, расщепляющей регуляторные пептиды. Т- клеточный подвариант острого лейкоза характеризуется наличием антигенов: СД7+ СД5+ СД2+ СД+ СД10 – цитоплазматический иммуноглобулин – мембран-

ный иммуноглобулин – СД15- СД22- СД23- СД13- СД33-, острый лимфолейкоз – СД19+ СД10-- СД+/- СД22+/- СД34+/- СД58+/- – цитоплазматический иммуноглобу-

лин – мембранный иммуноглобулин – СД2- СД3 (―+/-‖ – вариабельная экспрессия антигена, ―-‖ – отсутствие экспрессии антигена).

Цитогенетические методы

Цитогенетические методы основаны на определении кариотипа с помощью микроскопического изучения после специальной обработки клеточного материала. Кариотип здорового человека представлен 44 соматическими хромосомами или аутосомами и двумя половыми хромосомами.

Убольных гемобластозами с большой частотой определяются различные варианты хромосомных аномалий, проявляющиеся как в качественных изменениях структуры хромосом, так и в изменении их числа. Хромосомные аномалии маркируют специфический клон опухолевых клеток, которые обладают специфическими морфологическими и функциональными особенностями, возникают в результате активации процессов пролиферации и угнетения нормальной дифференциации гемопоэтических клеток, характеризуются неконтролируемым размножением

излокачественной прогрессией.

Уполовины больных острым лейкозом наблюдается анэуплодия, т.е. число хромосом не кратное основному числу, при остром миелобластном лейкозе анэуплодия бывает гиподиплоидной, при остром лимфобластном лейкозе – гиперплоидной, при этом число хромосом может варьировать от 41 до 65. Характеристикой анэуплоидных клеток служит также трисомия (наличие трех хромосом вместо

нормальной пары) и моносомия (отсутствие одной хромосомы из диплоидного набора).

Маркером хронического миелолейкоза является так называемая филадельфийская хромосома (сокращенно Ph’), классифицируемая так по названию города, где она впервые была описана в 1959 году Nowel и Hungerford. Эта аномалия проявляется на уровне одной из хромосом, которая идентифицируется под номерами 21-22. Измененная хромосома имеет меньшие размеры, чем соответствующая нормальная хромосома, что обусловлено утратой почти половины ее длинного плеча. Эта патология чаще определяется у больных острым лейкозом в костном мозге во всех делящихся клетках миелоидного ряда, в лимфоцитах филадельфийская хромосома не встречается.

Появление хромосомных нарушений при доброкачественном течении (развернутая стадия) хронического миелолейкоза служит прогностическим признаком бластного криза. При прогрессировании процесса в терминальной стадии заболевания появляются клетки с удвоенными и утроенными Ph’-хромосомами.

У 20 % больных эритремией обнаруживаются изменения 19-20 пары хромосом в виде инверсии – хромосомной перестройки, при которой отдельный отрезок перевертывается на 180 º, и делеции – одного из видов генной или хромосомной мутации в виде выпадения какого-либо участка хромосомы.

Разнообразные патологии кариотипа определяются при новообразованиях лимфатической системы и хроническом лимфолейкозе. Дислокация генетического материала с одной хромосомы на другую выявляется при миеломной болезни и В-клеточном варианте острого лейкоза.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Значение общего клиническое анализа крови. Нормы основных показате-

лей.

2.Факторы, влияющие на показатели клинического анализа крови.

3.Условия и правила забора крови для исследования.

4.Эритроциты: характеристика, физиологические изменения, диагностическое значение их количественного и качественного изменения.

5.Лейкоциты: характеристика, физиологические изменения, диагностическое значение их количественного и качественного изменения.

6.Тромбоциты: характеристика, физиологическое изменение, диагностическое значение количественного их изменения.

7.Гемоглобин, цветной показатель. Диагностическое значение их изменений.

8.Гематологические синдромы: воспаления, аллергии, анемии, острого лейкоза, хронического миело- и лимфолейкоза.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 6

1. Какой цвет кожи у больного железодефицитной анемией?

А. Бледность с зеленоватым оттенком В. Бледность с цианозом С. Бледность с кровоизлияниями

D.Бледность с желтым оттенком Е. Бледность с землистым оттенком

2.Какой цвет кожи у больного В12-дефицитной анемией?

А. Бледность с зеленоватым оттенком В. Бледность с цианозом С. Бледность с кровоизлияниями

D.Бледность с желто-лимонным оттенком

Е. Бледность с землистым оттенком

3. При какой анемии наблюдается извращение вкуса – пристрастие к мелу, глине?

А. В12-дефицитной В. Гемолитической

С. Железодефицитной D. Апластической

Е. Постгеморрагической

4. При каком патологическом состоянии наблюдается абсолютный эритроцитоз?

А. Истинная полицитемия В. Заболевание легких

С. Врожденные пороки сердца

D.Лимфогранулематоз Е. Рак почки

5.Анизоцитоз – изменения эритроцитов в виде:

А. Дегенеративных включений В. Базофильной зернистости С. Изменения цвета

D.Изменения размера

Е. Изменения формы

6. Пойкилоцитоз – изменение эритроцитов в виде:

А. Дегенеративных включений В. Базофильной зернистости С. Изменения цвета

D.Изменения размера Е. Изменения формы

7.Нейтрофилез наблюдается при:

А. Гнойном процессе В. Вирусной инфекции

С. Остром алейкемическом лейкозе

D.Апластической анемии

Е. Системной красной волчанке

8. Эозинофилия наблюдается при патологическом состоянии:

А. Язвенная болезнь желудка В. Железодефицитная анемия С. Гельминтозы

D. Пневмония

Е. Вирусный гепатит

9. Уменьшение скорости оседания эритроцитов наблюдается при патологическом состоянии:

А. Острый лейкоз В. Лимфогранулематоз

С. Миеломная болезнь

D.Истинная полицитемия Е. Апластическая анемия

10.Тромбоцитопения определяется при патологическом состоянии:

А. Железодефицитная анемия В. Болезнь Вергольфа С. Лимфогранулематоз

D.Лимфолейкоз

Е. В12-дефицитная анемия

11. Больная 56 лет, жалуется на слабость, утомляемость, сердцебиение, снижение трудоспособности. Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, систолический шум над верхушкой, АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 90 в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты – 3,6*1012/л, Нb – 76 г/л, цветной показатель – 0,74, лейкоциты – 3,8*109/л, СОЭ – 18 мм/ч., сывороточное железо 7,6 мм/л. Какая анемия у больной?

А. В12-дефицитная В. Железодефицитная

С. Постгеморрагическая D. Апластическая

Е. Гемолитическая

12. Больной 45 лет жалуется на ощущение жжения языка, боль в животе, шаткость при ходьбе, запоры. Объективно: кожа бледная с лимонным оттенком; тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, язык красный, сосочки сглажены; гепатомегалия. Анализ крови клинический: эритроциты – 3,6*10 12/л, Нв – 88 г/л, цветной показатель – 1,3; лейкоциты – 3,8*10 9/л, СОЭ – 22 мм/ч. Какая анемия у больного?

А. В12-дефицитная В. Железодефицитная

С. Постгеморрагическая D. Апластическая

Е. Гемолитическая

13. Больная М., 63 лет, находится на обследовании по поводу анемии неясного происхождения. В анализе крови: эритроциты – 2,9*1012 /л, гемоглобин –

74 г/л, лейкоциты – 2,2*109 /л, бластные клетки – 88 %, нейтрофилы – 7 %, лимфоциты – 3 %, моноциты – 2 %. СОЭ – 38 мм/ч. Какой показатель свидетельствует о наличии острого лейкоза?

A.Бластные клетки

B.Эритроцитопения

C.Лейкопения

D.Нейтропения

E.Лимфопения

14.Больной С., 34 лет, жалуется на увеличение шейных лимфатических узлов, потливость, кожный зуд. Слева на боковой поверхности шеи и в надключичной области пальпируются три лимфатических узла диаметром 1,5, 2

и 2,5 см; средней плотности, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: эритроциты – 3,8*1012/л; Нb = 92 г/л; цветной показатель

– 0,86; тромбоциты –370*109/л; лейкоциты – 9,4*109/л; нейтрофилы – 83 %, лимфоциты – 7 %; моноциты – 5 %; СОЭ – 43 мм/ч. Предварительный диагноз лимфогранулематоз. Какое исследование может подтвердить этот диагноз?

А. Клетки Березовского-Штернберга в пунктате лимфоузлов В. Исследование мочи на белок Бенс-Джонса С. С-реактивный белок крови

D. Коагулограмма

Е. Общий белок и его фракции в крови

МОДУЛЬ 2

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

РАЗДЕЛ 7

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

7.1. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ