Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Многочисленные социальные и медицин ские факторы привели к росту числа жен щин со сниженной противоинфекционной реактивностью организма. Особую роль в этиологии приобрели оппортунистические инфекции — представители нормальной и условно патогенной флоры, источник ко торых находится в самом организме. В пер вую очередь речь идет о кандидозных и смешанных вагинитах. Очевидна несостоя тельность представлений о вагинальных инфекциях как о моноинфекциях. Класси ческий постулат «один микроб — одно за болевание» сегодня часто не находит под тверждения в клинической практике.

Существенно увеличилась частота сме шанных форм (микст инфекций). Накап ливается все больше данных о роли поли микробных инфекций с различной этио логической значимостью ассоциатов.

Многие работы последних лет доказы вают микст природу неспецифического вагинита, часто сочетающегося с грибко вым поражением влагалища. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса состава ми кроценоза влагалища, наблюдаются в 20— 30% случаев клинически выраженных ин фекций влагалища. Неспецифические ва гиниты с высеванием условно патогенной флоры достигают 10%, а с учетом вульво вагинального кандидоза — 40% и более.

Указанные заболевания не только сни жают качество жизни, но и повышают риск осложнений у женщин при беременности, родах, в раннем послеродовом периоде, у плода и новорожденнного, при выполне нии различных манипуляций, вмеша

1Автор: Серов В.Н., д.м.н., профессор, академик РАМН.

тельств, увеличивают риск заражения ин фекциями, передаваемыми половым путем.

В повседневной практике, особенно вда леке от медицинских центров, при клини ке «обычного» неосложненного вагинита бактериологический анализ выделений проводят менее чем у 20% больных. Имеют место сложности этиологической диагнос тики. В этой связи повышенный интерес приобретают комбинированные препара ты, имеющие широкий спектр антибакте риального и противогрибкового действия.

Полижинакс в форме вагинальных (ги некологических) капсул — многокомпо нентный препарат с поливалентным те рапевтическим действием, включающим в себя 2 бактерицидных антибиотика — неомицин и полимиксин В, противогриб ковый препарат нистатин, гель диметил полисилоксана.

Полижинакс практически не всасыва ется с поверхности слизистой, поэтому его системная токсичность не выражена. В состав Полижинакса входят неомицин (одна капсула Полижинакса содержит 35 000 МЕ), бактерицидный антибиотик аминогликозид широкого спектра дейст вия, комплекс неомицина А, В и С, образу ющихся в результате жизнедеятельности лучистого грибка актиномицета Strep tomyces fradie или родственных микроор ганизмов. Активен в отношении боль шинства грамположительных и грамотри цательных кокков, грамположительных палочек, таких как коринебактерии и

Mycobacterium tuberculosis, грамотрица тельных бактерий, в частности Еscherichia сoli, Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium.

Его достоинство — широкий спектр бактерицидного действия на грамполо

Тержинан

Впоследнее время наблюдается увели чение частоты инфекций нижнего отдела половых путей, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища, ко торая при определенных условиях приоб ретает патогенные свойства [1]. Условно патогенные микроорганизмы (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.) часто становятся причиной экзо и эндо цервицитов. Воспаление экзо и эндоцер викса также может быть обусловлено ин фекционными заболеваниями, передаю щимися половым путем, — хламидиозом, трихомониазом, вирусными заболевани ями и т.д.

Внастоящее время инфекционные за болевания влагалища достаточно редко вызываются одним возбудителем [1]. До 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую кон сультацию с различными видами вульво вагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную бактериально грибково три хомонадную инфекцию. Известно, что за болевания, вызванные смешанной инфек цией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют, и на их фоне нередко воз никают различные осложнения. Кроме того, если моноинфекция поддается лече нию значительно легче, то при смешанной инфекции, особенно при хронизации про цесса, добиться излечения без последу ющих рецидивов значительно труднее.

Всвязи с этим особую значимость имеет поиск эффективных средств лечения ва гинитов смешанной этиологии.

Для лечения инфекционных заболева ний влагалища применяются препара ты как системного, так и местного дейст вия. Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью препараты системного действия нередко вызывают нежелатель ные побочные реакции, многие клиницис ты отдают предпочтение влагалищному

пути введения препаратов, который не ус тупает по эффективности оральной тера пии. Локальная терапия является более предпочтительной при банальной неспе цифической инфекции или при сочетании ее, например, с грибковой инфекцией или бактериальным вагинозом, особенно если речь идет о локализованных формах ин фекционного процесса: острых вульви тах, вагинитах и цервицитах или обостре ниях хронических процессов влагалища и шейки матки [2].

Преимуществами локальной терапии являются минимальный риск побочных реакций, простота и удобство примене ния, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препа рата), возможность применения у бере менных и кормящих женщин и женщин с экстрагенитальной патологией.

Вэтой связи большой интерес пред ставляет комбинированный препарат для местного применения Тержинан, разра ботанный лабораторией «Бушара Рекор дати» (Франция).

Всостав этого препарата входят:

тернидазол (200 мг) — препарат группы нитроимидазолов, близкий по своим свойствам к метронидазолу. Он облада ет антибактериальным, антипротозой ным, противотрихомонадным действи ями и активен в отношении облигатных анаэробов микрофлоры влагалища;

нистатин (100 000 ЕД) — антибиотик по лиеновой группы, который обладает ан тимикотическим действием на грибы рода Candida;

неомицина сульфат (100 мг) — амино гликозидный антибиотик широкого спе ктра действия, подавляющий грампо ложительные и грамотрицательные ми кроорганизмы;

метасульфобензоат преднизолона (3 мг) — водорастворимый кортикосте роид с местным противовоспалитель ным действием, позволяющий быстро

купировать в острой стадии признаки воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.);масло гвоздики и герани — природные

противовоспалительные средства.

В соответствии с широким антимикроб ным спектром входящих в его состав ком понентов Тержинан может применяться для лечения смешанных и бактериальных вагинитов (кольпитов, цервицитов), вы званных банальной флорой, бактериаль ного вагиноза, вагинального кандидоза, а также трихомониаза, лечение которого должно сочетаться со специфической пе роральной терапией.

Эффективность Тержинана была под тверждена в исследованиях на гинеколо гических больных с воспалительными процессами шейки матки и влагалища различной этиологии, в частности грибко вой, трихомонадной и при смешанных ва гинитах, а также при бактериальном ваги нозе [3, 4, 5]. Оценки клинических данных, динамического кольпоскопического иссле дования и результатов микробиологиче ского исследования свидетельствовали о высокой эффективности терапии Тержи наном, которая составила 92,6% и прояв лялась нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значитель ным снижением рН среды влагалища (4,3—4,7), субъективным и объективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита [3].

Назначение Тержинана женщинам с кольпитами, эндоцервицитами и вагини тами различной этиологии с III и IV степе нями чистоты влагалища в 83,3% случаев приводило к первичному полному эффек ту [5]. При контрольном исследовании, проведенном через 3 недели после оконча ния 10 дневного курса лечения, у всех об следованных сохранялась I и II степень чистоты влагалища.

Высокая эффективность Тержинана на блюдалась при лечении бактериальных кольпитов и эрозий шейки матки у женщин при сроке беременности 18—36 недель. Уже через 6 дней лечения у 15 беременных про исходило снижение количества лейкоцитов с 20 до 6 в поле зрения, а к 10 му дню лече

ния лейкоцитоз нормализовался у всех представителей группы [6].

Применение препарата перед биопсией

икоагуляцией патологического очага на шейке матки способствует физиологиче скому течению посткоагуляционного пери ода, что обеспечивает нормальную эпите лизацию шейки матки и уменьшает число осложнений [7]. У пролеченных больных отсутствовали сомнительные в плане на личия цервикальной интраэпителиальной неоплазии данные гистологического ис следования биоптата шейки матки. Ни в одном из 68 случаев не понадобилось про ведение дополнительного противовоспа лительного лечения и повторения биопсии.

Наряду с подавлением патогенной мик рофлоры положительным эффектом тера пии Тержинаном является нормализация показателей местного гуморального имму нитета и снижение проницаемости стенок кровеносных сосудов шейки матки [4].

Эффективность Тержинана для лечения кандидозных поражений влагалища была подтверждена во многих исследованиях. Препарат был эффективен у 94—96% включенных в исследование небеременных женщин и у 75—100% беременных [6, 8, 9]. В отличие от бактериальных, микотиче ские поражения требовали, как правило, более длительного лечения (до 20 дней). Однако улучшение состояния большинст во пациенток отметили уже на 3—4 й день от начала приема препарата, что выража лось в уменьшении количества выделе ний, а также зуда и жжения в области ге ниталий.

Тержинан хорошо переносится. В еди ничных случаях наблюдались местные аллергические реакции, проявлявшиеся в усилении субъективных жалоб, — боль, зуд и жжение в области влагалища и вульвы, покраснение слизистых оболочек

иусиление белей [3, 5].

Таким образом, препарат Тержинан от вечает современным требованиям проти вовоспалительной терапии бактериаль ных, грибковых, паразитарных и смешан ных инфекций нижнего отдела половых путей.

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Гозерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Левоноргестрел Мирена . . . . . . . . . . . . . . . .995

Медроксипрогестерон

Норэтистерон

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

Комбинированные ЛС

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулон . . . . . . . . . . . . . . .1016

Этинилэстрадиол/диеногест Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . .955

Этинилэстрадиол/норгестимат

ЛС с антигонадотропным действием

Гестринон

Даназол

Ферментные препараты (системные энзимы)

Панкреатин/папаин/бромелаин/

трипсин/химотрипсин/амилаза/ липаза/ рутозид

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942

Эндометриоз шейки матки (ЭШМ) — патологиче ский процесс, характеризующийся появлением на влагалищной части шейки матки ткани, сходной по строению со слизистой оболочкой матки и подверга ющейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу.

Эпидемиология

Распространенность ЭШМ достигает 24% от всех слу чаев эндометриоза.

Классификация

ЭШМ является одной из форм наружного генитально го эндометриоза.

Этиология и патогенез

Эндометриоз чаще развивается у женщин с наруше нием гормонального гомеостаза, хроническими воспа лительными процессами в области малого таза, име ющими генетическую предрасположенность.

Факторы, способствующие развитию эндометриоза шейки матки:

аборт;

патологические роды, большое число родов;

диагностические манипуляции (РДВ, цервикоско пия, гистероскопия, гистеросальпингография);

введение и удаление ВМС с неоднократным наложе нием пулевок на шейку матки;

физио хирургическое лечение патологии шейки матки (ДЭК, радиоволновая хирургия, криодеструк ция, лазерная вапоризация, пластическая операция по восстановлению целостности шейки матки);

надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки и аденомиоза (нерадикальное лечение).

Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но неред ко и в дистальном отделе слизистой оболочки церви кального канала.

Клинические признаки и симптомы

Один из основных симптомов ЭШМ —

кровянистые пред и постменструальные выделения («мазня»).

Вслучае локализации эндометриоид ных гетеротопий только во влагалищной части шейки матки болевой синдром, как правило, отсутствует. Лишь при их про растании в цервикальный канал или при сочетании ЭШМ с эндометриозом другой локализации возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсив ность в течение цикла, диспареуния.

Вряде случаев клинические проявле ния отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ЭШМ устанавливают на основа нии данных:

осмотра шейки матки с помощью зеркал;

кольпоскопии (в предменструальный период);

прицельной биопсии с последующим гистологическом исследованием;

при подозрении на эндометриоз слизис той оболочки цервикального канала би опсии предшествует диагностическое

выскабливание эндоцервикса.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал на влагалищной части шейки мат ки выявляются очаги небольшой величи ны (2—5 мм в диаметре), красноватого цвета, выделяющиеся на бледно розовой слизистой оболочке шейки матки. В люте иновой фазе цикла, особенно в дни, пред шествующие менструации, очаги эндоме триоза приобретают сине багровую окра ску, размер их немного увеличивается. При локализации в области слизистой оболочки канала шейки матки очаги эндо метриоза иногда имеют вид полипа, могут симулировать картину хронического эн доцервицита.

Кольпоскопическая картина ЭШМ ха рактеризуется изменением цвета и объе ма участков эндометриоидной ткани в за висимости от фаз менструального цикла.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику эндо метриоза шейки матки проводят со сле дующими заболеваниями:

раком шейки матки;

хроническим эндоцервицитом;

телеагиоэктазиями;

кистами желез Набота с геморрагиче ским содержимым.

Клинические рекомендации

Лечение зависит от степени распростра ненности процесса. Лечение ЭШМ у па циенток репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом

комбинированное гормональное и опе ративное: наиболее целесообразна коагу ляция очагов эндометриоза с применением СО2 лазера. Удаление очага необходи мо производить в раннюю фолликули новую фазу менструального цикла (6— 7 й день, до 10 го дня цикла).

При ЭШМ за 1 месяц до и после 3 го ме сяца коагуляции гетеротопий назначают комбинированные пероральные контра цептивы (КПК) или гестагены:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг или 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру

ального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг или 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру ального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или

Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес.

Применение гестагенов предпочтитель нее (однако ввиду более частого развития побочных эффектов при малых формах эндометриоза со скудными клиническими проявлениями назначаются КПК):

Дидрогестерон внутрь 10—20 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру

ального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная сис тема1, ввести в полость матки на 4—6 й день менструального цикла, однократно или

Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз в 2—3 мес, 6—9 мес или

Норэтистерон внутрь 5—10 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или

Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут с 16 го по 25 й день менструального цикла, 6—9 мес.

Схема терапии зависит от распростра ненности процесса и выраженности кли нических симптомов.

Агонисты ГнРГ или ЛС с антигонадо тропным действием показаны при рас

пространенном ЭШМ или при его соче тании с внутренним эндометриозом:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд рю 3 р/сут со 2 го дня менструаль ного цикла непрерывно, 4—6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2 го дня менструального цикла непрерывно, 6—9 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со 2 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Даназол внутрь 200 мг 2—32 р/сут со 2 го дня менструального цикла непрерывно, 3—6 мес или

1Внутриматочная система — Т образный стер жень с контейнером, содержащим 52 мг лево норгестрела; корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембра ной, которая регулирует выделение левонор гестрела в полость матки, поддерживая его на

уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.)

2 Прием даназола начинают с 400 мг/сут.

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2 го дня менструального цикла, 3—6 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

отсутствие клинических проявлений заболевания;

отсутствие эндометриоидных гетерото пий по данным кольпоскопии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты КПК, гестагенов, агонистов ГнРГ и ЛС с антигонадотроп ным действием подробно описаны в I разделе этой книги в соответствующих главах.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение трехфазных ОК. Коагуляция ЭШМ при II—III степени

распространенного внутреннего эндомет риоза.

Прогноз

Рецидивы заболевания после адекватного удаления эндометриоидного очага встре чаются крайне редко.

Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после прове дения оперативного вмешательства, зна чительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рециди вов заболевания.

Клиническое выздоровление насту пает в 8 раз чаще в случае проведения гормонотерапии непосредственно по сле оперативного удаления очагов эн дометриоза.