Шейная часть пищевода.

Общая протяженность пищевода от его начала до кардии в среднем равна 25 см. При этом шейная часть составляет 5 см, грудная

– 17–18 см и брюшная – 2–3 см. Следует помнить, что при введении желудочного зонда последний должен быть введен на 40 см от зубов, и тогда мы можем считать, что конец трубки проник в желудок.

Скелетотопически весь пищевод имеет протяженность от предпоследнего шейного до предпоследнего грудного позвонка, m. е. от VI шейного до XI грудного. Начало пищевода соответствует также высоте перстневидного хряща.

Переход шейной части пищевода в грудную происходит на уровне тела III грудного позвонка, так как если провести горизонтальную плоскость на высоте верхнего края incisura juguli sterni, то эта плоскость пройдет через III грудной позвонок.

На своем пути пищевод образует три сужения: верхнее – на уровне VI шейного позвонка при переходе глотки в пищевод; среднее – на уровне перекреста с аортой (аортальное сужение) и нижнее – при переходе его в кардинальную часть желудка.

Синтопия шейной части пищевода. Благодаря большому количеству рыхлой клетчатки, окружающей пищевод, последний обладает способностью смещаться и растягиваться.

Спереди пищевод в верхнем отделе прикрыт трахеей, а по бокам от нее задними отделами боковых долей щитовидной железы. Ниже пищевод изгибается влево, появляется из-под левого края трахеи и уже не лежит в срединной плоскости. По этой причине доступ к шейной части пищевода всегда осуществляется слева.

Сзади шейная часть пищевода располагается на предпозвоночной фасции, fascia praevertebralis, лежащей в свою очередь на позвоночнике длинных мышцах шеи и головы (m. longus capitis и m. longus colli). Здесь в толще предпозвоночной фасции залегают симпатические пограничные стволы, причем слева truncus sympathicus прилежит к пищеводу ближе, чем справа, что опять-таки объясняется отклонением пищевода в левую сторону.

С боков к шейной части пищевода прилежат на расстоянии 1–2 см главные сосудисто-нервные пучки шеи. В связи с отклонением пищевода влево с этой стороны он прилежит к сонным сосудам ближе, чем справа. Сбоку к пищеводу прилежит дуга нижней щитовидной артерии, a. thyreoidea inferior.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется веточками a. thyreoidea inferior.

Иннервация – ветвями блуждающего нерва.

Оперативные доступы к органам шеи.

Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к различным органами шеи подразделяются на три группы: продольные, поперечные и комбинированные.

К продольным доступам относятся:

Рис. 77. Оперативные разрезы на шее.

1 – верхний косой разрез; 2 – поперечный разрез Ерёмича; 3 – верхний срединный разрез; 4 – поперечный разрез для струмэктомий; 5 – нижний косой разрез; в – разрез Цанга.

Рис. 78. Оперативные разрезы на шее.

1 – Z-образный разрез Дьяконова; 2 – Т-образный разрез Крайля; 3 – задний косой разрез; 4, – разрез Александера.

Прямые разрезы

1. Верхний срединный разрез – для обнажения гортани и начальной части трахеи ; применяется при производстве верхней трахеотомии, коникотомии, ларингофиссуры, ларингэктомии.

2. Нижний срединный разрез – от перстневидного хряща до яремной вырезки ; применяется для нижней трахеотомии.

Косые разрезы

1. Верхний косой разрез – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы вдоль верхней ее трети; применяется для перевязки наружной и общей сонных артерий и внутренней яремной вены, а также для шейной симпатэктомии. Разрез проводится в пределах trigonum caroticum.

2. Нижний косой разрез – проводится вдоль переднего края нижней половины грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах trigonum omotracheale. Применяется для перевязки сонных сосудов в среднем отделе шеи, а также для шейной симпатэктомии.

3. Косой разрез по Цангу – ведется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы для обнажения в пределах малой надключичной ямки, fossa supraclavicularis minor, общей сонной артерии.

4. Задний косой разрез – проводится по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы - применяется для проведения шейной симпатэктомии и для доступа к пищеводу слева (рис. 77 и 78).

Поперечные разрезы

Применяются на разной высоте шеи для обнажения тех или иных органов.

1. Поперечный разрез от угла нижней челюсти до средней линии шеи – применяется для боковой фаринготомии, pharyngotomia lateralis.

2. Поперечный разрез Еремича – проводится между внутренними краями грудино-ключично-сосковых мышц на уровне подъязычной кости ; применяется для обнажения глотки выше подъязычной кости (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Поперечный разрез через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводится также от одного внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы до другого; применяется для обнажения глотки ниже подъязычной кости, pharyngotomia subhyoidea.

4. Поперечный разрез для струмэктомии – проводится по наибольшей выпуклости опухоли в средних отделах шеи.

5. Поперечный разрез в надключичной области для обнажения и перевязки подключичной артерии и плечевого сплетения; проводится на поперечный палец выше и параллельно ключице.

Комбинированные разрезы

1. Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи.

2. Разрез Венгловского – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, к нему добавляются два поперечных разреза, направленных кзади и пересекающих эту мышцу вверху и внизу. Доступ обширен и удобен для удаления лимфатических узлов и больших опухолей.

3. Разрез Кютнера – начинается от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже сосцевидного отростка, идет вперед с пересечением m. sternocleidomastoideus и по переднему краю мышцы доводится до яремной вырезки. Применяется для экстирпации лимфатических узлов. При этом мышца откидывается кнаружи и обнажаются верхние отделы шеи.

4. Разрез Декарвена – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, затем заворачивается назад вдоль верхнего края ключицы. При этом доступе обнажаются нижние отделы шеи.

5. Разрез Дисянского – проводится также по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня подъязычной кости вверх до угла нижней челюсти, далее заворачивается дугообразно кзади, пересекает m. sternocleidomastoideus и опускается вниз по заднему краю этой мышцы. Применяется для обнажения органов верхних отделов шеи.

6. Разрез Крайля – Т-образный разрез – применяется при операции удаления всего комплекса поверхностных и глубоких лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях языка или губы в запущенных случаях с попутным иссечением грудино-ключично-сосковой мышцы (с целью удаления поверхностных лимфатических путей и лимфатических узлов) и внутренней яремной вены (с целью экстирпации яремного лимфатического протока вместе с глубокими шейными лимфатическими узлами). Разрез проводится под краем нижней челюсти, затем из середины этого разреза ведется дополнительно разрез вниз по направлению к середине ключицы. Разрез создает весьма обширный доступ к глубоким органам шеи.

Проводя сравнительную оценку оперативным доступам к органам шеи, надо отметить, что продольные разрезы мало травматичны, но оставляют грубые рубцы. Поперечные разрезы с косметической стороны лучше, так как рубец скрывается в естественных складках кожи, но создают стесненное операционное поле.

Из комбинированных способов обширный доступ к глубоким органам создает разрез Дьяконова. То же можно сказать о разрезе Венгловского. Разрез Кютнера удобен для обнажения верхних отделов шеи, разрез Декервена – для обнажения органов нижних отделов шеи. Разрез Венгловского особенно удобен при короткой шее больного. При доступе Лисянского следует остерегаться ранения n. accessorius (Willisii) (рис. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Задняя область шеи

Основу задней области шеи, regio colli posterior s. cervicis, или выйной области, regio nuchae, составляет мощная система мышц, расположенных в четыре слоя.

Границы: сверху – выйная или задняя шейная область ограничена большим затылочным возвышением, protuberantia occipitalis externa, и горизонтально идущими верхними вы иными линиями, lineae nuchae superiores, снизу границей является горизонтальная линия, проходящая через остистый отросток VII шейного позвонка ; с боков граница между передней и задней областями шеи проходит по наружному краю трапециевидной мышцы; спереди область отделена от regio colli anterior фронтально идущей плотной фасцией, являющейся продолжением fascia colli propria, a также задними отделами шейной части позвоночника.