Диагностическое применение эфи

Применение ЭФИ при диагностике аритмий и нарушений проведения зависит не только от природы нарушения ритма, но и от его клинических последствий. Пациент с аритмией без клинических проявлений может не нуждаться в лечении или же ему потребуется скорее эмпирическая медикаментозная терапия, нежели дорогостоящее инвазивное исследование механизмов аритмии. С другой стороны, для больного с повторными синкопальными состояниями может быть весьма целесообразным проведение инвазивного исследования возможных причинных факторов аритмии с последующим назначением соответствующего лечения. Нарушения ритма могут вызвать появление различных неврологических, сердечных, легочных и общих симптомов. Сниженные резервные возможности сердца при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях могут усугубить имеющиеся клинические проявления. Наджелудочковая тахикардия у молодых и практически здоровых людей иногда вызывает незначительную симптоматику либо не вызывает никаких симптомов. Та же аритмия у больного с поражением коронарных артерий может обусловить возникновение стенокардии, инфаркта или застойной сердечной недостаточности.

Прежде чем приступить к инвазивным диагностическим исследованиям, необходимо провести тщательный анализ результатов неинвазивных электрофизиологических тестов, начиная от ЭКГ в 12 отведениях и кончая динамическими исследованиями, такими как амбулаторное холтеровское мониторирование или тесты с физической нагрузкой. Можно ожидать и появления новых неинвазивных методов исследования. Задержанные низкоамплитудные сигналы, регистрируемые после окончания комплекса ORSна поверхностной электрокардиограмме, являются маркером желудочковой тахикардии у определенных категорий больных [6]. Во многих случаях предварительные исследования сделают очевидной необходимость проведения более сложных и дорогостоящих диагностических тестов.

Брадиаритмия

Термин «синдром слабости синусового узла» используется для обозначения нарушений функции синусового узла, приводящих к брадиаритмии. Синдром обычно рассматривается при одном из следующих вариантов:

1) синусовая брадикардия (менее 60 уд/мин);

2) остановка синусового узла с ритмом ускользания (escape rhythm) атриовентрикулярного соединения или желудочков;

3) синдром брадикардии—тахикардии.

В большинстве случаев указанные нарушения легко диагностируются при стандартной электрокардиографии или амбулаторным холтеровском мониторинге.

Бессимптомным больным лечение не требуется, и инвазивные диагностические исследования не сыграют большой роли в их ведении [7]. Если же наблюдается симптоматика, явно связанная с дисфункцией синусового узла, то больному требуется искусственный пейсмекер. В таких случаях ЭФИ способны обеспечить необходимой информацией о наличии или отсутствии сопутствующих нарушений проведения, что может повлиять на выбор того или иного типа водителя ритма (предсердный, желудочковый или последовательный предсердно-желудочковый). Более 50 % больных с синусовой брадикардией или симптоматическим поражением синусового узла имеют сопутствующие аномалии предсердно-желудочкового проведения [8, 9].

У многих пациентов с такими симптомами, как обмороки или повышенная утомляемость, неинвазивные исследования не обнаруживают каких-либо нарушений или выявляют незначительную синусовую брадикардию. Как было показано, синусовая брадикардия может возникать у молодых и пожилых людей без явных сердечных нарушений [10, 11]. Она может быть обусловлена скорее вегетативным расстройством с чрезмерно повышенным вагусным тонусом, нежели поражением собственно синусового узла [12]. В таких случаях электрофизиологические исследования помогают установить наличие дисфункции синусового узла и выявить связь между симптомами и нарушением ритма. Показания к проведению инвазивного ЭФИ у больных с брадиаритмиями представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Показания к проведению электрофизиологического исследования (ЭФИ) при брадиаритмии

ЭКГ-диагноз	Показания к ЭФИ
	при симптомах	без симптомов
Синусовая брадикардия	Возможно	Не показано
Синдром слабости синусового узла	Пейсмекер (ЭФИ не показано)1	Не показано

¹ЭФИ может быть показано при диагностике сопутствующих аномалий проведения или как вспомогательное средство при подборе имплантируемого стимулятора (см. текст).