Возрастные изменения проводящих тканей

Изучению процесса старения и его влияния на гистологические характеристики проводящих тканей не уделялось должного внимания. Кроме работ Lev и Erickson [113, 114] и исследований синусового узла и межузлового предсердного миокарда, проведенных Davies и Pomerance [115], нам неизвестны другие систематические разработки этой важной темы. С возрастом объем фиброзной ткани в проводящей системе, как правило, увеличивается. Остается установить, чем обусловлено такое усиление фиброза — увеличением количества фиброзной ткани или уменьшением объема проводящих тканей относительно массы сердца. Некоторые ученые [20, 103] показали, что проникающая часть атриовентрикулярного пучка у плода огромна по сравнению с аналогичной 'структурой у взрослых. То же можно сказать о предсердном компоненте атриовентрикулярного " соединения и синусовом узле. Как показывают наши исследования тканей плода, все эти структуры погружены в соединительнотканный матрикс, особенно структуры синусового узла (см. рис. 2.11), хотя James [116] указывал на то, что синусовый узел плода лишен соединительной ткани. Наши исследования свидетельствуют скорее о том, что доля собственно проводящей ткани, приходящаяся на единицу объема узла, с возрастом уменьшается [27]. Вполне возможно, что резко выраженный фиброз синусового узла, наблюдающийся у пожилых людей, является продолжением данного процесса, поскольку узел в этом возрасте сохраняет очень небольшое количество специализированных клеток. Данные наших наблюдений предполагают, что подобные процессы происходят в атриовентрикулярном соединении [50] и особенно затрагивают островки проводящей ткани в центральном фиброзном теле у плодов и младенцев. В своей передовой статье James [104] спрашивает, что же происходит с этими островками, если они не исчезают в результате «резорптивной дегенерации». По мере роста сердца эти островки становятся менее выраженными, но они по-прежнему вдаются в фиброзное тело; нам удалось обнаружить остатки некоторых подобных образований в большинстве исследованных сердец у взрослых и подростков [117].

Проводящие ткани при врожденных болезнях сердца

Не нужно доказывать, что знание распределения проводящих тканей в сердце является необходимой предпосылкой для успешной хирургической коррекции врожденной сердечной патологии. Это справедливо как в отношении проводящих тканей предсердий, так и 'в отношении атриовентрикулярного пучка. Поэтому в данном разделе мы дадим краткий обзор основных особенностей строения проводящей системы при наиболее серьезных врожденных аномалиях.

Синусовый узел и межузловой предсердный миокард

При хирургических вмешательствах следует избегать повреждения не только синусового узла, но и питающей его артерии. Эти структуры подвергаются риску как при рассечении правого предсердия, так и при установке предсердных канюль. Вся область впадения верхней полой вены в правое предсердие должна рассматриваться как зона риска. Участком наибольшей опасности является часть пограничной борозды между гребнем ушка предсердия и отверстием нижней полой вены (см. рис. 2.2). На этом участке синусовый узел располагается непосредственно субэпикардиально и особенно чувствителен к любой травме.

Очевидно, наибольшей опасности синусовый узел подвергается при операциях по перемещению легочного ствола и аорты, когда перенаправляется системный и легочный венозный возврат (процедуры Mustard и Senning). О роли «специализированных межузловых трактов» в происхождении постоперационной аритмии в этих условиях сказано уже немало [118]. Имеющиеся гистологические данные весьма противоречивы. В одном из исследований в качестве причины аритмии предполагается наличие повреждения этих трактов [119], в другом—указывается на высокую частоту травмирования синусового узла у пациентов, умерших вследствие операции [120]. Исследования, проведенные нами [9, 50] и другими учеными, не подтвердили существования узких путей, состоящих из специализированных клеток, которые, по некоторым предположениям, должны присутствовать в межпредсердной перегородке и стенках предсердий. Очевидно, что при удалении межпредсердной перегородки импульс может проходить либо спереди созданного таким образом отверстия, либо позади него, по оставшемуся предсердному миокарду. Данное положение подтверждается результатами картирования, осуществляемого в Great Ormond Street Hospital в Лондоне [121]. При хирургическом вмешательстве лучше избегать поперечного рассечения основных мышечных пучков, таких как пограничный гребень. Однако даже в случае рассечения пограничного гребня (согласно тактике Lincoln в лондонском Brompton Hospital) [122] послеоперационную аритмию можно предотвратить, если тщательно оберегать область синусового и атриовентрикулярного узлов, учитывая при этом аномальные ритмы, существовавшие до операции [123].

При планировании разреза предсердной стенки следует учитывать юкстаположение ушек предсердий. При этой аномалии (часто сочетающейся с атрезией отверстия трикуспидального клапана и изредка — с транспозицией магистральных артерий) изменяется локализация синусового узла. Результаты наших исследований [124] свидетельствуют о том, что его локализация не связана с аномально расположенным ушком правого предсердия. Установлено, что он располагается на эпикардиальной стороне передней части межпредсердной перегородки, либо возле отверстия верхней полой вены, либо вблизи атриовентрикулярной борозды (рис. 2.42). При этом узел обладает меньшими размерами, чем в норме [124].