1. Антагонисты альдостерона (Спиронолактон)

Спиронолактон (Aldactone) — прямой антагонист рецепторов альдостерона, находящихся в собира­тельных трубочках. Он подавляет опосредованную альдостероном реабсорбцию Na⁺ и секрецию K⁺. Следовательно, Спиронолактон эффективен толь­ко при гиперальдостеронизме. Препарат обладает незначительным антиандрогенным действием.

Показания

А. Первичный и вторичный гиперальдостеро-низм. Спиронолактон применяют как вспомога­тельное средство при рефрактерных отеках, обус­ловленных вторичным гиперальдостеронизмом (гл. 28). Он особенно эффективен при тяжелых за­болеваниях печени.

Б. Гирсутизм — менее распространенное пока­зание к применению спиронолактона, обусловле-ное его антиандрогенными свойствами.

Дозы при внутривенном введении

Спиронолактон назначают только внутрь.

Побочное действие

Применение спиронолактона сопряжено с риском возникновения гиперкалиемии при почечной не­достаточности, повышенном поступлении калия в организм, а также при лечении (3-адреноблокато-рами или ингибиторами АПФ. Может развиваться метаболический ацидоз. Другие побочные эффек­ты включают диарею, сонливость, атаксию, гине-комастию и нарушение половой функции.

2. Неконкурентные

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Диуретический эффект триамтерена (Dyrenium) и амилорида не зависит от активности альдостерона в собирательных трубочках. Препараты подавляют реабсорбцию Na⁺ и секрецию K⁺, уменьшая количе­ство открытых натриевых каналов в люминальных мембранах клеток собирательных трубочек. Кроме того, амилорид снижает активность Naук⁺-зависи-мой АТФ-азы в собирательных трубочках.

Показания

А. Артериальная гипертензия. Эти препараты часто назначают в сочетании с тиазидными диуре­тиками для предотвращения гипокалиемии.

Б. Застойная сердечная недостаточность. Их

часто добавляют к более мощным петлевым диуре-тикам при значительных потерях калия.

Дозы при внутривенном введении

Препараты назначают только внутрь.

Побочное действие

Подобно спиронолактону, амилорид и триамтерен способны вызывать развитие гиперкалиемии и ме­таболического ацидоза. Прием препаратов иногда сопровождается появлением тошноты, рвоты и ди­ареи. Реже побочные эффекты наблюдаются при применении амилорида. Амилорид иногда вызы­вает парестезии, депрессию, мышечную слабость и мышечные подергивания. Триамтерен в редких случаях способствует образованию камней в поч­ках и является потенциально нефротоксичным, особенно при сочетании с нестероидными проти­вовоспалительными средствами.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, Dia-тох) препятствуют реабсорбции Na⁺ и секреции H⁺ в проксимальных канальцах. Они являются слабы­ми диуретиками, поскольку первоначальный эф­фект ослабляется компенсаторным увеличением

реабсорбции этих ионов в более дистальных отде­лах нефрона. Вместе с тем ингибиторы карбоангид-разы существенно нарушают секрецию H⁺ в прокси-мальных канальцах и реабсорбцию HCO₃' (гл. 30).

Показания

А. Коррекция метаболического алкалоза при оте­ках. Ингибиторы карбоангидразы способны по­тенцировать действие других диуретиков.

Б. Подщелачивание мочи. При подщелачива-нии мочи увеличивается почечная экскреция сла­бых кислот (например, мочевой).

В. Снижение внутриглазного давления. По­давление активности карбоангидразы в ресничном теле угнетает образование водянистой влаги, что приводит к снижению внутриглазного давления. Благодаря этому эффекту ацетазоламид нередко используют в периоперационном периоде при вме­шательствах на глазах.

Дозы при внутривенном введении

Ацетазоламид, 250-500 мг.

Побочное действие

Ингибиторы карбоангидразы вызывают лишь лег­кий гиперхлоремический метаболический ацидоз, потому что их влияние на дистальные сегменты нефрона ограничено. Высокие дозы ацетазоламида могут вызывать сонливость, парестезии и спутан­ность сознания. Подщелачивание мочи нарушает почечную экскрецию препаратов, имеющих ами­ногруппу (например, хинидин).

Прочие препараты, увеличивающие диурез

Эти препараты включают метилксантины (тео-филлин), сердечные гликозиды (дигоксин), ино-тропные препараты и инфузионные растворы. Они увеличивают СКФ за счет повышения сердечного выброса или АД, т. е. действуют опосредованно (вне почек) и поэтому не относятся к диуретикам. Метилксантины, помимо увеличения СКФ, сни­жают реабсорбцию натрия в проксимальных и дис­тальных канальцах. Влияние дофамина на функ­цию почек обсуждалось выше.

Случай из практики: интраоперационная олигурия

Женщине в возрасте 58 лет выполняют радикаль­ную гистерэктомию в условиях общей анестезии. У нее диагностирован рак матки, сопутствующих

заболеваний нет. После индукции анестезии кате­теризирован мочевой пузырь. Диурез в течение первых 2 ч операции составил 60 мл. В течение тре­тьего часа операции отошло лишь 5 мл мочи.

Должна ли подобная ситуация обеспокоить анестезиолога?

Интраоперационное снижение диуреза наблюдается достаточно часто и может быть обусловлено физио­логическими эффектами хирургического вмеша­тельства и анестезии. Вместе с тем снижение диуреза < 20 мл /ч у взрослых требует выяснения причины.

Что должен выяснить анестезиолог?

1. Правильно ли установлен мочевой катетер и подсоединена система для сбора мочи?

2. Имеются ли гемодинамические расстройства, сопряженные с риском почечной дисфункции?

3. Обусловлено ли снижение диуреза хирурги­ческими манипуляциями?

Как во время операции проверяют правильность расположения мочевого катетера и подсоединения системы для сбора мочи?

Мочевой катетер нередко устанавливают непра­вильно, и это следует заподозрить, если после кате­теризации моча не поступает вообще. Катетер мо­жет находиться во влагалище, а у мужчин введен недостаточно глубоко и баллон раздут в уретре, а не мочевом пузыре. Полное или практически полное отсутствие диуреза (как в рассматривае­мом случае) наблюдается при смещении катетера, его перегибе, обструкции, отсоединении от системы для сбора мочи. Чтобы исключить механическую причину отсутствия мочи, необходимо проверить весь путь отвода мочи (часто под хирургическим бельем) — от катетера до резервуара. Невозмож­ность орошения мочевого пузыря введением раство­ра подтверждает обструкцию катетера.

Как проанализировать состояние гемодинамики?

Наиболее распространенной причиной интраопе-рационного снижения диуреза являются гемодина­мические расстройства — в большинстве случаев это уменьшение ОЦК (гиповолемия), сердечного выброса или среднего АД. Определенную роль иг­рает также перераспределение почечного кровото-ка от коркового вещества к мозговому.

ОЦК быстро снижается в случае, когда объем инфузионной терапии не компенсирует величину

интраоперационнои кровопотери, скрытые потери и секвестрацию жидкости в "третьем простран­стве". При олигурии необходимо как можно точнее оценить О ЦК, чтобы своевременно распознать на­личие гиповолемии (гл. 29). Увеличение диуреза при объемной нагрузке (т. е. быстрой инфузии 250 мл раствора) служит доказательством гипово­лемии. Напротив, олигурия при сопутствующей сердечной недостаточности — показание к приме­нению инотропных средств, вазодилататоров и ди-уретиков. Мониторинг ЦВД или ДЛА показан при сопутствующих заболеваниях сердца и почек, тя­желом поражении печени, а также при массивной кровопотере (гл. 6).

При падении среднего АД ниже границы ауто-регуляции почечного кровотока (80 мм рт. ст.) ди­урез становится зависимым от величины АД. Этот эффект особенно характерен для больных с сопут­ствующей артериальной гипертензией, у которых ауторегуляция почечного кровотока настроена на более высокие цифры среднего АД, В таких случа­ях уменьшение глубины анестезии, быстрая инфу­зия жидкостей, назначение вазопрессоров позво­ляют увеличить АД и диурез.

Иногда снижение диуреза наблюдается несмот­ря на нормальный ОЦК, сердечный выброс и сред­нее АД. В этих случаях небольшие дозы петлевых диуретиков (фуросемид, 5-10 мг) позволяют нор­мализовать диурез.

Как хирургические манипуляции способны повлиять на диурез?

Помимо пейроэндокринной реакции организма на хирургическую травму, диурез может изменяться под влиянием механических факторов, характер­ных для некоторых типов операций. Это особенно справедливо для операций на тазовых органах, ко­торые могут осложняться сдавлением мочевого пузыря ранорасширителями, непреднамеренной цистотомией и перевязкой или пересечением одно­го или обоих мочеточников. Сдавление мочевого

пузыря ранорасширителями в сочетании с положе-_х нием Тренделенбурга (опущенный головной ко­нец операционного стола) препятствует опорож­нению мочевого пузыря. Чрезмерное сдавление мочевого пузыря часто сопровождается гематури-ей. Если мочевой катетер и система для сбора мочи установлены правильно, а гемодинамические па­раметры нормальны, то необходимо исключить хирургическое повреждение как причину снижен­ного диуреза. Попросите хирурга проверить поло­жение ранорасширителей, идентифицировать мо­четочники в операционной ране и убедиться в их целостности. Для выявления участка повреждения мочевого пузыря или места пересечения моче­точника в/в вводят метиленовый синий или инди-гокармин — оба красителя выделяются с мочой. Следует отметить, что появление красителя в ре­зервуаре для сбора мочи не исключает перевязки одного из мочеточников. Метиленовый синий и, в гораздо меньшей степени, индигокармин, нахо­дясь в крови, могут временно занижать результаты пульсоксиметрии (гл. 6).

Заключение

После проверки мочевого катетера и системы сбо­ра мочи в/в ввели 2 л раствора Рингера с лактатом, 250 мл 5 % раствора альбумина и 10 мг фуросеми-да, но диурез не увеличился. После в/в введения индигокармина был обнаружен проксимальный конец пересеченного левого мочеточника. В опера­ционную пригласили уролога, который восстано­вил целостность мочеточника.

Избранная литература

Cogan M. G. Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathophysiology. Appleton & Lange, 1991.

Rose B. D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 4th ed. McGraw-Hill, 1994.

Schrier R. W. (ed.). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.