2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:

а. Индукция анестезии. В большинстве случа­ев выбор конкретного препарата не играет решаю­щего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическрш эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использо­вание кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и харак­теризуется относительно стабильной гемодинами-кой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяже­лой дисфункции ЛЖ.

При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую попу­лярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не уг­нетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетика­ми (особенно с бензодиазепинами), способны выз­вать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высоки­ми дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обуслов­лен, вероятно, исчезновением повышенного исход­ного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддер­живается за счет повышенного симпатического тонуса; гл. 19). К сожалению, моноанестезия опио-идами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстанов­ления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой мето­дики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее не­приемлемой для большинства внесердечных хи­рургических вмешательств.

Предотвращение прессорной реакции на инту­бацию трахеи обсуждается в разделе, посвящен­ном артериальной гипертензии.

б. Поддержание анестезии. При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­меняют ингаляционные анестетики, при дис­функции ЛЖ — методики на основе опиоидов.

При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.

Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные ане­стетики благоприятно влияют на кислородный ба­ланс миокарда, снижая потребность в большей сте­пени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен об­крадывания" возникает в участках миокарда, рас­положенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состо­янии максимальной вазодилатации, поэтому рас­ширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ише-мизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ин­галяционным анестетиком, применяемым у боль­ных с ИБС.

При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устра­нить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинами-ческие расстройства (артериальную гипо- или ги-пертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно

ТАБЛИЦА 20-10. Влияние ингаляционных анесте­тиков на коронарное кровообра­щение

Препарат Коронарная вазо-дилатация		Коронарный кровоток	Потребность миокарда в кислороде
Галотан Энфлюран Изофлюран	т Tt TTt	1 I О	11 11 1
T = повышает; | = снижает; О = не влияет.

установить внутриартериальныи катетер, а в неко­торых случаях (при среднетяжелой и тяжелой дис­функции ЛЖ) — еще и катетер в легочной артерии.

В. Миорелаксанты. Отсутствие неблагоприят­ного влияния на сердечно-сосудистую систему де­лает такие препараты, как рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий практически идеаль­ными миорелаксантами при ИБС. В редких случа­ях векуроний (и атракурий) могут вызывать выра­женную брадикардию, но практически всегда она возникает при сопутствующем введении наркоти­ческого анальгетика. Медленное введение атра-курия в дозе < 0,4 мг/кг и мивакурия в дозе до 0,15 мг/кг также практически не сказывается на гемодинамике. Сукцинилхолин стимулирует вегетативные узлы и м-холинорецепоторы сердца, что может по разному влиять на ЧСС и АД (гл. 9). Гемодинамические эффекты сукцинилхолина за­висят от соотношения симпатического и парасим­патического тонуса, применения холиноблокато-ров в ходе премедикации и (3-адреноблокаторов в предоперационной терапии. У больных, которым перед операцией назначали (3-адреноблокаторы, после введения сукцинилхолина иногда развива­ется брадикардия.

Другие миорелаксанты при правильном ис­пользовании (гл. 9) также безопасны при ИБС. Бо­лее того, их побочное влияние на кровообращение позволяет устранить нежелательные эффекты других препаратов: например, ваголитические свойства панкурония компенсируют ваготоничес-кое действие мощных наркотических анальгетиков (гл. 8). Сочетание панкурония с метокурином так­же обеспечивает адекватную гемодинамическую стабильность.

Устранение эффекта миорелаксантов ингиби­торами ацетилхолинэстеразы (в сочетании с m-xo-линоблокаторами) не оказывает отрицательного воздействия при ИБС. Использование гликопир-ролата вместо атропина уменьшает риск преходя­щей тахикардии (гл. 10).

Послеоперационный период

Стрессовое воздействие на миокард может продол­жаться во время пробуждения и в ближайшем по­слеоперационном периоде. Пациенту проводят ин­галяцию кислорода до достижения адекватной оксигенации. Для устранения дрожи применяют меперидин (20-30 мг в/в), клонидин (75 мкг в/в), кетансерин (10 мг в/в) или буторфанол (1-2 мг в/в). Гипотермию устраняют поверхностным согревани­ем тела теплым воздухом. Для лечения послеопера­ционной боли назначают анальгетики парентераль-

но или регионарную анестезию (гл. 18). При подо­зрении на перегрузку жидкостью или при тяжелой дисфункции ЛЖ в анамнезе показана рентгеногра­фия грудной клетки. Застой в легких удается быст­ро устранить введением фуросемида (20-40 мг в/в) или вазодилататора (нитроглицерин в/в).

Наибольшим риском чревата нераспознанная послеоперационная ишемия. Большинство пери-операционных инфарктов миокарда с патологичес­ким зубцом Q развиваются в течение 72 ч после операции (обычно на вторые-третьи сутки), зна­чительное число инфарктов миокарда без патоло­гического зубца Q развиваются в первые сутки. При периоперационном инфаркте боль в груди ис­пытывают меньше половины больных, поэтому для исключения данного осложнения показано вы­полнение ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее распрос­траненное проявление инфаркта миокарда — необъяснимая артериальная гипотензия. Другие симптомы включают сердечную недостаточность и изменения психического статуса. Почти все больные, имеющие эти осложнения, старше 50 лет. Диагноз чаще всего ставят на основании ЭКГ и определения активности ферментов; реже исполь­зуют сцинтиграфию.

Приобретенные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия