1. Преиндукционный период Премедикация

Предстоящая операция на сердце пугает боль­шинство пациентов, поэтому им проводят относи­тельно мощную премедикацию, особенно при ИБС (гл. 20). У ослабленных больных с пороками сердца стабильность гемодинамики зависит от повышенного симпатического тонуса, поэтому им целесообразно назначить легкую премедика­цию. Выбор препаратов pi их дозы определяют в зависимости от антропометрических данных, возраста и физиологического статуса больного. Чаще всего применяют транквилизаторы бен-зодиазепинового ряда (мидазолам, 5-10 мг в/м; диазепам, 5-10 мг внутрь; лоразепам, 2-4 мг внутрь), иногда в сочетании с опиоидами (морфин, 5-10 мг в/м). Другая проверенная временем схема, включающая морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м) и ско-поламин (0,2-0,3 мг в/м), обеспечивает полноцен­ную седацию, анальгезию и амнезию. При малом сердечном резерве и сопутствующих заболеваниях легких дозы препаратов для премедикации снижа­ют. Пациентам старше 70 лет не рекомендуется на­значать скополамин, потому что его применение в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском возникновения спутанности сознания. Ин­галяция кислорода (2-3 л/мин) через носовые ка­нюли предупреждает развитие гипоксемии после премедикации.

Подготовка к анестезии

При операциях на сердце очень важно составить четкий план анестезии и провести адекватную под­готовку к ней. Многие больные находятся в крити-

ческом состоянии, и в ходе операции нет времени для обсуждения преимуществ той или иной мето­дики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не менее, план анестезии не должен быть слишком жестким: если при выполнении одной методики возникли проблемы, анестезиолог тут же, без про­медления, переходит к другой. При устранении ин-траоперационных проблем решающее значение имеет четкая организация работы pi скрупулезное внимание к деталям. Наркозный аппарат, монито­ры, инфузионные насосы, приспособления для со­гревания крови проверяют до поступления боль­ного в операционную. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства, дол­жны быть готовы к использованию. В идеале перед началом операции необходимо иметь разведенные до нужной концентрации и готовые к инфузии ра­створы одного вазодилататора и одного инотроп-ного средства.

Венозный доступ

Операции на сердце сопровождаются возникнове­нием быстрых и выраженных жидкостных сдви­гов, частой необходимостью в инфузии лекар­ственных препаратов. Оптимально, если больному установлены два в/в катетера большого калибра (16 G или 14 G): один — в крупной центральной вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно использовать подключичную и наружную ярем­ную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену из наружной яремной вены удается не всегда, тем не менее последняя подходит для периферическо­го венозного доступа. Катетеризацию обычно вы­полняют после премедикации, но до индукции ане­стезии. Для катетеризации центральной вены может понадобиться дополнительное введение ма­лых доз опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода через носовые канюли или кислород­ную маску в сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом позволяет предупредить возникно­вение гипоксемии при катетеризации.

Многопросветные катетеры для центральных вен облегчают инфузию лекарственных препара­тов и обеспечивают возможность одновременного измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра (применяемого для введения катетера Свана-Ган­ца) пригоден и для инфузии лекарственных препа­ратов. Необходимо четко маркировать трубки капельниц около инъекционного порта. Один инъ­екционный порт предназначен исключительно для инфузии лекарственных препаратов, а другой — для их струйного введения. Лучше всего инфузию лекарственных препаратов проводить в централь-

ный венозный катетер, причем предпочтительно непосредственно в него или в ближайший инъек­ционный порт (чтобы свести к минимуму влияние мертвого пространства).

Если ранее больной перенес срединную стерно-томию, то правый желудочек может плотно при­легать к грудине, что создает риск его непред­намеренного повреждения. Следовательно, при повторной стернотомии необходимо иметь наго­тове кровь для немедленной трансфузии.

Мониторинг

Как правило, большинство мониторов подключа­ют к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот этап сопряжен с одним pis основных периопе-рационных гемодинамршеских стрессов.

А. Электрокардиография. Выполняют непре­рывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обыч­но во II и в V₅. Исходную ЭКГ следует записать на бумажной ленте для оценки динамики. Компь­ютеризированный анализ сегмента ST и монито­ринг дополнительных отведений (V₄, aVF и V/_tR) позволяют улучшить распознавание эпизодов ишемии миокарда.

Б. Артериальное давление. Обязательно осу­ществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер чаще всего устанавливают в лучевой артерии недо­минантной руки. При размещении катетера в лу­чевой артерии (особенно слева) значения АД после ретракции грудины могут быть занижены, что обусловлено сдавлением подключичной артерии между ключицей и первым ребром. Для катетериза­ции нельзя Р1спользовать лучевую артерию на той руке, где будет произведено рассечение плечевой артерии (с целью катетеризации сердрщ),— в про­тивном случае высок риск тромбоза лучевой арте­рии и деформации пульсовой волны. Помимо лу­чевой, допустима катетеризация локтевой, плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Не­обходимо проводить и неинвазивный мониторинг АД (вручную или с помощью автоматического приспособления) для контроля и сравнения с дан-ными ршвазивного мониторинга.

В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во всех случаях. Решение об установке катетера в легочную артерию зависит от состояния больно­го, характера хрфургического вмешательства и по­желаний операционной бригады. Не доказано, что установка катетера в легочную артерию необходи­ма каждому кардрюхирургическому больному. Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помо­щью катетера в левом предсердии, установленного хирургом во время И К. Общепринято выполнение катетеризации легочной артерии при тяжелой

дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при легочной гипертензии, а также при особо сложных операциях. Наиболее информативными парамет­рами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс (последний измеряют методом термодилюции, гл. 6). Существуют модели катетеров, позволяю­щие проводить ршфузию через дополнительные порты, непрерывно измерять SvO₂ и сердечный выброс, оценртвать фракрщю выброса ПЖ, выпол­нять ЭКС (правого желудочка и двухкамерную). До индукции анестезии обязательно записывают исходные кривые и значения давлений.

Для центрального венозного доступа предпоч­тительно использовать внутрершюю яремную вену (гл. 6). Катетеры, установленные через под­ключичную или наружную яремную вену, особен­но слева, после ретракции грудины нередко пере­гибаются.

Катетеры в легочной артерии во время ИК час­то продвигаются дистально и могут самопроиз­вольно заклиниваться без раздувания баллона. В этих условиях раздуванрте баллона влечет за со­бой риск разрыва легочной артерии и возникнове­ния летального легочного кровотечения. На пери­од ИК катетер в легочной артерии необходимо слегка подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть баллон. Если катетер заклинивается при объеме воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо под­тянуть еще на некоторое расстояние.

Г. Диурез. После индукции анестезии в моче­вой пузырь устанавливают катетер для монито­ринга почасового диуреза. Внезапное появление мочи красного цвета свидетельствует о выражен­ном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением трансфузии.

Д. Температура. После индукции анестезии ус­танавливают несколько температурных датчиков. Как правило, одновременно проводят мониторинг температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в пищеводе и в легочной артерии (температура крови). Вследствие гетерогенности данных при охлаждении и согревании считают, что датчики в мочевом пузыре или прямой кишке отражают среднюю температуру тела, тогда как датчики в пирцеводе и, в меньшей степени, в легочной арте­рии — центральную температуру. Температурные датчики в носоглотке и в наружном слуховом про­ходе точнее других отражают температуру голов­ного мозга. Температуру миокарда измеряют не­посредственно во время ИК.

E. Лабораторные исследования. В ходе опера­ции на сердце выполняют мониторинг газов крови, гематокрита, активированного времени свертыва­ния (ABC), концентрации калия, кальция и глюко-

зы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию магния в сыворотке.

Ж. Операционное поле. Во время хирургичес­кого вмешательства очень важно следить за опе­рационным полем. После стернотомии через плевру видны экскурсии легких. После рассече­ния перикарда становится видно сердце (главным образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем ка­мер и сократимость можно оценивать визуально. Необходимо внимательно следить за объемом кровопотери и манипуляциями хирурга и соотно­сить их с изменениями гемодинамики и сердечно­го ритма.

3. Чреспищеводная ЭхоКГ предоставляет ценную информацию об анатомии и функции серд­ца во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные нарушения сократимости ЛЖ, определить разме­ры предсердий и желудочков, изучить анатомию клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца. Многопроекционные датчики обеспечивают дос­таточно точную характеристику анатомии сердца. В верхней пищеводной, нижней пищеводной и трансгастральной позиции датчика удается получить информативные срезы в поперечной, сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис. 21-2). Два наиболее распространенных сре­за, используемых интраоперационно,— это попе­речный четырехкамерный и трансгастральный (по короткой оси). Последний особенно информа­тивен, поскольку визуализирует миокард, крово-снабжаемый всеми тремя коронарными артерия­ми. Для оценки трансклапанных градиентов и площади отверстия клапанов измеряют линейную скорость кровотока. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование обеспечивает де­тальную визуализацию патологических внутри-сердечных потоков крови, что позволяет выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные шунты. Обычно прибор настраивают так, что красный цвет указывает на направление потока к датчику, синий — от/г датчика. Широкому распространению чреспищеводной ЭхоКГ препятствует дороговиз­на аппаратуры и необходимость высокой квали­фикации оператора.

И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на сердце применяют для мониторинга глубины анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении выявления неврологических нарушений в ходе ИК ограничена в силу сочетанного действия анесте­тиков, гипотермии и гемодилюции. Прогресси­рующая гипотермия приводит к замедлению ЭЭГ-активности, картине ^ивспышка-подавление" и, наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме

того, большинство инсультов, сопряженных с ИК, вызвано мелкими эмболами и не определяется на ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой ролико­вого насоса, легко устраняются при компьютерной обработке ЭЭГ.

К. Транскраниальное допплеровское исследо­вание позволяет неинвазивно измерить линейную скорость кровотока в артериях головного мозга (чаще всего используют среднюю мозговую арте­рию) через височную кость. Транскраниальное допплеровское исследование не всегда достовер­но коррелирует с другими методами измерения мозгового кровотока, однако обладает важным преимуществом — оно позволяет обнаружить эмбо­лию артерий головного мозга, которая, по предва­рительным данным, может быть причиной после­операционных психоневрологических нарушений.