2. Негемолитические иммунные реакции

Негемолитические иммунные реакции обусловле­ны сенсибилизацией реципиента лейкоцитами, тромбоцитами или белками плазмы донора.

Пирогенные реакции

Сенсибилизация к лейкоцитам или тромбоцитам обычно проявляется пирогенной реакцией. Такие реакции развиваются относительно часто (при 1-3 % трансфузий) и характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза. Больным с пиро-гепными реакциями в анамнезе можно переливать только эритроцитарную массу, обедненную лейко­цитами. Эритроциты очищают от примеси лейко­цитов методами отмывания, центрифугирования, фильтрации или с помощью методики заморажи­вания-оттаивания. Фильтры с диаметром пор 20-40 мкм задерживают большинство лейкоцитов и тромбоцитарных конгломератов.

Уртикарные реакции

Уртикарные реакции характеризуются эрите­мой, крапивницей и зудом в отсутствие лихорад­ки. Эти реакции наблюдаются достаточно часто (при 1 % трансфузий) и обусловлены сенсиби­лизацией больного к белкам плазмы. Примене­ние эритроцитарной массы вместо цельной кро­ви снижает риск развития уртикарных реакций. Лечение: антигистаминные препараты (H_t- и Н₂-блокаторы).

Анафилактические реакции

Анафилактические реакции возникают редко (час­тота — 1 на 150 000 вводимых доз). Эти тяжелые реакции иногда развиваются после переливания всего лишь нескольких миллилитров крови. Обыч­но они возникают у реципиентов с дефицитом IgA и наличием aHTH-IgA-антител после переливания компонента крови, содержащего IgA. В общей по­пуляции дефицит IgA имеется у одного из 600-800 человек. Лечение включает назначение адренали­на, инфузионных растворов и кортикостероидов. Больным с дефицитом IgA следует переливать только отмытые эритроциты, размороженные эритроциты без глицерина или эритроцитарную массу, лишенную IgA.

Некардиогенный отек легких

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) — редкое осложнение при переливании крови (реже чем 1 : 10 000). РДСВ скорее всего обусловлен донорскими антилейкоцитарными или анти-НЬА-антителами, которые взаимодей­ствуют с лейкоцитами реципиента и вызывают их агрегацию в легочных сосудах. Повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны иницииру­ет развитие РДСВ. И наоборот, перелитые лей­коциты могут взаимодействовать с лейкоагглю-тининами реципиента. Лечение РДСВ описано в главе 50.

Реакция"трансплантат против хозяина"

Этот тип реакций наблюдается у больных с имму-носупрессией. Лимфоциты, содержащиеся в ком­понентах крови, могут инициировать иммунную реакцию против организма реципиента с подав­ленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильтров полностью не предотв­ращает возникновение этого феномена. Облучение донорских эритроцитов, гранулоцитов и тромбо­цитов (доза 1500-3000 сГр) надежно инактивиру-ет лимфоциты, не снижая эффективности транс­фузии.

Посттрансфузионная пурпура

Глубокая тромбоцитопения является редким пост-трансфузионным осложнением. Она обусловлена антитромбоцитарными аллоантителами, которые по неизвестной причине разрушают собственные тромбоциты реципиента. В этом случае концентра­ция тромбоцитов обычно резко снижается прибли­зительно через неделю после трансфузии. Показан плазмаферез.

Подавление иммунитета

Переливание компонентов крови, содержащих лей­коциты, подавляет иммунитет. Этот феномен наиболее ярко проявляется при пересадке почки: переливание крови в предоперационном периоде снижает риск отторжения трансплантата. По неко­торым данным, риск рецидива злокачественной опухоли выше у больных, которым переливали кровь во время операции. Установлено, что пере­ливание аллогенных лейкоцитов способно активи­ровать латентные вирусы у реципиента. И нако­нец, переливание крови увеличивает риск развития тяжелых инфекционных осложнений после операций или травм.

Инфекционные осложнения Вирусные инфекции

А. Вирусный гепатит. До внедрения обязательной проверки донорской крови на антитела к вирусам гепатита вероятность заражения гепатитом при пе­реливании одной дозы составляла 7-10 %. Не ме­нее 90 % этих случаев было обусловлено вирусом гепатита С. В настоящее время вероятность разви­тия посттрансфузионного гепатита составляет < 1 % (от 1 : 150 до 1 : 5000). В 75 % случаев пост-трансфузионный гепатит протекает без желтухи. В 50 % случаев гепатит становится хроническим, и у 10-20 % таких больных последней группы раз­вивается цирроз печени.

Б. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) передается при переливании крови. Всю донорскую кровь проверяют на наличие анти­тел к ВИЧ-1. Период от момента инфицирования до появления антител составляет 6-8 нед, поэто­му, к сожалению, у серонегативных инфицирован­ных доноров выявить ВИЧ нельзя. В настоящее время риск передачи ВИЧ при переливании крови составляет 1 : 200 000. Донорскую кровь также обязательно проверяют на наличие антител к ВИЧ-2, хотя не доказано, что ВИЧ-2 может вы­звать СПИД при переливании крови.

В. Другие вирусные инфекции. Инфекции, вызываемые цитомегаловирусом и вирусом Эпш-тейна-Барр, обычно протекают бессимптомно или со стертой клинической картиной. Некото­рые люди становятся бессимптомными вирусо-носителями; лейкоциты, содержащиеся в ком­понентах крови от таких доноров, способны переносить эти вирусы. Риск возникновения тя­желой посгптрансфузионной цитомегаловирусноп инфекции особенно велик у реципиентов с угне­тенным иммунитетом (например, у больных пос­ле пересадки органов или недоношенных новорож­денных). Этим больным можно переливать только компоненты крови, не содержащие цито-мегаловируса. Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2 (HTLV-I и HTLV-2) передаются при переливании крови и способны вызывать разви­тие Т-клеточного лейкоза и лимфомы соответ­ственно. HTLV-I также вызывает миелопатию. При переливании концентратов факторов свер­тывания может передаваться парвовирус, стано­вящийся причиной преходящего апластического криза у больных с ослабленным иммунитетом. Применение специальных лейкоцитарных фильт­ров снижает, но не исключает полностью риск возникновения этих осложнений.

Паразитарные инфекции

К паразитарным заболеваниям, передаваемым при переливании крови, относятся малярия, токсо-плазмоз и болезнь Шагаса. Эти осложнения возни­кают очень редко.

Бактериальные инфекции

В редких случаях грамположительные (Staphylo-coccus) и грамотрицательные ( Yersinia, Citrobacter) микроорганизмы могут контаминировать компо­ненты крови и вызывать инфекцию после их пере­ливания. Чтобы избежать значимого бактериаль­ного загрязнения, процедура трансфузии 1 дозы компонента крови должна длиться не более 4 ч. При переливании крови может передаваться си­филис, бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и раз­личные риккетсиозы.

Осложнения при массивных переливаниях крови

Переливание крови в объеме, равном 1-2 ОЦК (10-20 доз у взрослых) называют массивным пе­реливанием.

Коагулопатия

Чаще всего причиной кровоточивости после мас­сивного переливания крови является тромбоцита -пения разведения. В отсутствие исходных дефек­тов гемостаза разбавление факторов свертывания обычно не проявляется кровоточивостью. Пере­ливание тромбоцитов и СЗП в идеале следует проводить под контролем коагулограммы и кон­центрации тромбоцитов в крови. Иногда для ис­следования гемостаза применяют тромбоэласто-графию (исследование вязкоэластических свойств кровяного сгустка).

Цитратная интоксикация

Теоретически при массивном переливании цит­рат донорской крови должен связывать кальций плазмы реципиента. Если скорость трансфузии не превышает одной дозы в 5 мин, то в большин­стве случаев клинически значимой гипокальцие-мии (проявляющейся депрессией миокарда) не возникает. Цитрат метаболизируется главным образом в печени, поэтому у больных с заболева­ниями или дисфункцией печени (а также, веро­ятно, с гипотермией) во время массивного пере­ливания крови следует вводить препараты кальция (гл. 28).

Гипотермия

Массивное переливание крови — это абсолютное показание к согреванию всех компонентов крови и инфузионных растворов до нормальной темпе­ратуры тела. Гипотермия может препятствовать сердечно-легочной реанимации. При снижении температуры тела до 30 ⁰C часто возникает желу­дочковая аритмия, переходящая в фибрилляцию. Внедрение в практику устройств для быстрой ин­фузии с эффективным подогревом существенно снизило частоту возникновения гипотермии при массивном переливании крови.

Нарушения кислотно-основного равновесия

При хранении рН крови снижается значительно за счет цитрата и накопившихся продуктов метаболиз­ма эритроцитов (CO₂ и лактат), но выраженный посттрансфузионный метаболический ацидоз возни­кает редко. Наиболее распространенным нарушением КОС после массивного переливания крови является метаболический алкалоз. Как только восстанавлива­ется нормальная перфузия тканей, метаболический ацидоз быстро разрешается, и по мере превращения в печени перелитых цитрата и лактата в бикарбонат нарастает метаболический алкалоз.

Гиперкалиемия и гипокалиемия

При хранении крови концентрация калия в плазме постепенно растет. С каждой дозой крови обычно переливают не более 4 мэкв внеклеточного калия. Вне зависимости от срока хранения крови при ско­рости трансфузии > 100 мл/мин может возник­нуть гиперкалиемия. Лечение гиперкалиемии опи­сано в главе 28. Гипокалиемия чаще наблюдается в послеоперационном периоде, особенно в сочета­нии с метаболическим алкалозом (гл. 28 и 30).

Альтернативные варианты трансфузионной терапии

Аутологичная трансфузия

Перед операцией, в ходе проведения которой высо­ка вероятность переливания крови, у больного за­благовременно заготавливают его кровь. Заготов­ку обычно начинают за 4-5 нед до операции. Берут одну дозу крови не чаще чем каждые 72 ч, при этом гематокрит не должен быть менее 34 % или гемо­глобин менее 110 г/л. Назначение препаратов железа или рекомбинантного эритропоэтина (400 единиц в 1 нед) позволяет заготовить до опе­рации не менее 3-4 доз крови. Доказано, что ауто-

логичные трансфузии не ухудшают выживаемость после операций, проведенных по поводу злокаче­ственных новообразований. При аутологичных трансфузиях риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений значительно снижен, но полностью не у странен. Так, иммунологические осложнения могут быть обусловлены ошибками при оформлении процедуры заготовки крови, при маркировке, а также вследствие бактериального загрязнения и неправильного хранения дозы. Су­ществует риск возникновения аллергических ре­акций, обусловленных попаданием в кровь аллер­генов из оборудования для заготовки и хранения крови (например, этиленоксида).

Сбережение крови и реинфузия

Этот метод широко применяется при вмешатель­ствах на сердце и при больших реконструктивных операциях на сосудах (гл. 21). Кровь из операцион­ной раны отсасывают в резервуар специального от­соса, куда добавляют антикоагулянт (гепарин). Когда в резервуаре накопится достаточное количе­ство крови, эритроциты концентрируют и отмыва­ют с целью удаления клеточных осколков и анти­коагулянта, после чего возвращают в кровоток. Гематокрит получаемого концентрата эритроци­тов колеблется от 50 до 60 %. Метод эффективен при кровопотере > 1000-1500 мл. Реинфузия про­тивопоказана при бактериальном загрязнении раны. Пока не установлено, противопоказана ли реинфузия при злокачественных опухолях: в на­стоящее время не доказано, что эта процедура спо­собна привести к диссеминации злокачественных клеток. Более новые и простые устройства позво­ляют проводить реинфузию без предварительного центрифугирования крови.

Нормоволемическая гемодилюция

Суть применения острой нормоволемической гемо-дилюции состоит в том, что если перед операцией пу­тем забора крови снизить в ней концентрацию эрит­роцитов, то интраоперационная потеря эритроцитов снижается, а сердечный выброс остается нормаль­ным благодаря поддержанию нормоволемии. Кровь берут непосредственно перед операцией через веноз­ный катетер большого диаметра с одновременной инфузией кристаллоидных или коллоидных раство­ров, с тем чтобы сохранялась нормоволемия, но гема­токрит снизился до 21 -25 %. Взятая кровь содержит­ся в пакетах с цитроглюкофосфатом при комнатной температуре (до 6 ч), что позволяет сохранить функ­цию тромбоцитов. Кровь вводят больному после

окончательной остановки кровотечения или раньше по мере необходимости.

Переливание крови от донора, выбранного больным

Больные могут попросить перелить кровь от чле­нов семьи или друзей, совместимых по системе ABO. В большинстве станций переливания крови существует правило сдавать кровь не позже 3 дней до операции, что необходимо для переработки до­норской крови и проведения проб на совмести­мость. В сравнительных исследованиях установле­но, что риск осложнении при переливании крови от обычного донора такой же или ниже, чем при пере­ливании от донора, выбранного больным.

Случай из практики: больная с серповидно-клеточной анемией

Чернокожая 24-летняя женщина, в роду у которой были случаи наследственной серповидно-клеточ­ной анемии, поступила в клинику с жалобами на боли в животе, ей планируется проведение холеци-стэктомии. Больная считает, что она страдает сер­повидно-клеточной анемией.

Что такое серповидно-клеточная анемия?

Серповидно-клеточная анемия — это наследствен­ная гемолитическая анемия, обусловленная образо­ванием патологического гемоглобина (HbS). HbS структурно отличается от нормального гемоглоби­на взрослого человека (HbA) только тем, что в шес­том положении (3-цепи содержит валин, а не глю-таминовую кислоту (гл. 22). В функциональном отношении серповидный гемоглобин обладает меньшим сродством к кислороду (P₅₀ = 30 мм рт. ст.) и пониженной растворимостью. При восстановле­нии HbS легко полимеризуется и преципитирует, в результате чего эритроциты приобретают серпо­видную форму. При серповидно-клеточной ане­мии наряду с HbS в эритроцитах имеется различ­ное количество (2-20 %) фатального гемоглобина (HbF). Предполагают, что большое количество HbF в эритроците в некоторой степени предотвра­щает его серповидную деформацию. Все новые и новые эритроциты претерпевают серповидную де­формацию и разрушаются, что приводит к анемии. В результате внесосудистого гемолиза гематокрит снижается до 18-30 %. Продолжительность жизни

эритроцитов снижена до 10-15 дней по сравнению со 120 днями в норме.

В чем отличие серповидно-клеточной анемии от серповидно-клеточной аномалии?

В случаях, когда генетический дефект гемоглобина взрослых имеется как на материнской, так и на от­цовской хромосомах (№ 11), больной гомозиготен по HbS и страдает серповидно-клеточной анемией (генотип HbSS). Когда дефектный ген присутствует только на одной хромосоме, больной гетерозиготен по HbS и страдает серповидно-клеточной аномали­ей (генотип HbAS). При серповидно-клеточной аномалии образуется различное количество HbA (55-60 %) и HbS (35-40 %). В отличие от больных с HbSS, при серповидно-клеточной аномалии не возникает анемии, течение бессимптомное, продол­жительность жизни не уменьшена. Серповидная де­формация эритроцитов при серповидно-клеточной аномалии возникает только при очень тяжелой ги-поксемии или выраженном снижении сердечного выброса. При серповидно-клеточной аномалии сер­повидная деформация особенно часто возникает при прохождении эритроцитов через мозговой слой почек, и это у многих больных приводит к наруше­нию концентрационной способности почек. У неко­торых больных с HbAS описаны инфаркты мозгово­го слоя почек, селезенки, легких.

Какова распространенность гена HbS у чернокожих американцев?

Серповидно-клеточной анемией страдают преиму­щественно чернокожие, являющиеся по происхож­дению выходцами из Центральной Африки. Среди чернокожих американцев приблизительно 0,2-0,5 % гомозиготны по HbS (серповидно-клеточная анемия), тогда как 8-10 % — гетерозиготны (сер­повидно-клеточная аномалия). Значительно реже серповидно-клеточная анемия встречается у вы­ходцев из Средиземноморья.

Опишите патофизиологию развития серповидно-клеточной анемии

При серповидно-клеточной анемии состояния, спо­собствующие образованию дезоксигемоглобина (например, гипоксемия, ацидоз, внутриклеточная гипертоничность или дегидратация, повышение уровня 2,3-ДФГ или повышение температуры), провоцируют серповидную деформацию эритроци­тов. Гипотермия, вызывая распространенную вазо-констрикцию, также приводит к обострению забо­левания. Внутриклеточная полимеризация HbS

изменяет форму эритроцитов, делает их менее элас­тичными и более ригидными; повышается вязкость KpOBPi. Серповидная деформация вначале обратима, но впоследствии для некоторых эритроцитов стано­вится необратимой. Агрегаты эритроцитов в капил­лярах нарушают микроциркуляцию в тканях. Возникает порочный круг: блокада микроциркуля-торного русла приводит к локальной гипоксии, пос­ледняя провоцирует возникновение серповидной деформации других эритроцитов,

Каковы жалобы больных серповидно-клеточной анемией?

Первые клинические проявления возникают через несколько месяцев после рождения, когда заметно снижается уровень фетального гемоглобина (HbF). Для заболевания характерны как рецидивирующие острые кризы, так и медленно прогрессирующие проявления (табл. 29-8). У детей отмечаются задер­жка роста и рецидивирующие инфекции. Периоди­чески возникающие инфаркты селезенки приводят к ее атрофии и функциональному аспленизму. Больные погибают от рецидивирующих инфекций или почечной недостаточности. К факторам, прово­цирующим развитие кризов, относят инфекции, воздействие hhskpix температур, дегидратацию и другие виды стресса. Выделяют три типа кризов:

1. Вазоокклюзионные кризы: острая окклюзия сосудов различного диаметра вызывает микро-или макроинфаркты. Наиболее болезненные кри­зы обусловлены микроинфарктами в различных тканях. Клинически они проявляются острыми бо­лями в животе, груди, спине или в суставах. Диф­ференциальную диагностику хирургической и не­хирургической боли в животе провести трудно. Большинство взрослых пациентов с серповидно-клеточной анемией страдают желчно-каменной болезнью (хронический гемолиз приводит к обра­зованию пигментных камней), которая у многих осложняется острым холециститом. Окклюзия крупных сосудов вызывает инфаркты селезенки, мозга, легких, печени, почек и, реже, миокарда.

2. Апластические кризы: при истощении или подавлении эритропоэза в костном мозге быстро развивается тяжелая анемия (Hb 20-30 г/л). Глав­ную роль в этом процессе играет инфекция и дефи-циг фолиевой кислоты. В некоторых случаях раз­вивается лейкопения.

3. Секвестрационные кризы: у детей младшего возраста внезапное скопление крови в селезенке может вызвать опасную для жизни артериальную гипотонию. Причиной этого осложнения является частичная или полная окклюзия венозного оттока от селезенки.

ТАБЛИЦА 29-8. Клинические проявления серповидно-клеточной анемии

цнс

Инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Кома Судороги

Глаза

Кровоизлияние в стекловидное тело Инфаркты сетчатки Пролиферативная ретинопатия Отслойка сетчатки

Легкие

Увеличение внутрилегочного шунтирования Плевриты Рецидивирующие легочные инфекции Инфаркты легких

Сердечно-сосудистая система

Застойная сердечная недостаточность Легочное сердце Перикардит Инфаркт миокарда

Желудочно-кишечный тракт

Холелитиаз (пигментные камни) Холецистит Инфаркт печени Абсцессы печени Цирроз печени

Система крови

Анемия Апластическая анемия Рецидивирующие инфекции Инфаркт селезенки Секвестрация крови в селезенке Функциональный аспленизм

Мочеполовая система

Гематурия Папиллярные некрозы почек Нарушение концентрационной способности почек (изостенурия) Нефротический синдром Почечная недостаточность Приапизм

Опорно-двигательная система

Синовиты Артриты Асептический некроз головки бедренной кости Инфаркты мелких костей кисти и стопы (дактилиты) Двусторонняя выгнутость позвонков ("рыбий рот") Остеомиелиты

Кожа

Хронические язвы

Как диагностировать серповидно-клеточную анемию?

Эритроциты больного быстро принимают серпо-видн\ю форму при добавлении восстанавливаю­щего реагента (метабисульфита) или гипертони­ческого раствора (проба на растворимость) Для подтверждения диагноза проводят электрофорез гемоглобина

Как готовить к операции больного серповидно-клеточной анемией?

Все больные с серповидно-клеточной анемией нуждаются в оптимальной предоперационной подготовке, включающей восполнение ОЦК, уст­ранение инфекций, увеличение концентрации гемоглобина до приемлемого уровня Тактика трансфузионной терапии зависит от состояния больного и типа планируемой операции Перед большими операциями, как правило, проводят час­тичные обменные трансфузии В отличие от обыч­ных трансфузии, обменные трансфузии снижают вязкость крови Кроме того, при этом повышается кислородтранспортная емкость крови и снижается риск развития серповидной деформации эритроци­тов Цель обменной трансфузии - достижение ге-матокрита 35-40 % с долей нормального гемоглоби­на (HbA₁) 40-50% Положительное влияние обменных трансфузии в периоперационном перио­де еще предстоит доказать, но уже хорошо известен их бла! оприятный эффект при кризах

Каковы особенности анестезии при серповидно-клеточной анемии?

Необходимо избегать состояний, провоцирующих возникновение десатурации гемоглобина, и под­держивать адекватный сердечный выброс Необхо­димо предотвращать развитие гипо- и гипертер-мии, ацидоза, шпоксемии (даже незначительной), артериальной гипотонии и гиповолемии Прово­дят инфузию большого обьема растворов и респи­раторную поддержку с FiO₂ > 50 % Основным компенсаторным механизмом является увеличен­ный сердечный выброс, который следует поддер­живать во время операции В некоторых случаях целесообразен mohiii оринг ДВД или ДЗЛА, а так же SvO₂ Легкий алкалоз препятствует возникно­вению серповидной деформации, но даже незна­чительный респираторный алкалоз оказывает неблагоприятное влияние на мозговой кровоток Многие врачи предпочитают не накладывать жгу­ты Данные о преимуществах или недостатках ка­кой-либо методики общей или регионарной анесте зии отсутствуют

Как вести больных с серповидно-клеточной анемией в послеоперационном периоде?

В послеоперационном периоде следует соблюдать те же принципы, что и во время операции. Случаи периоперационной летальности приходятся в ос­новном на послеоперационный период. Гипоксемия и легочные осложнения — главные факторы риска. Ингаляция кислорода, адекватное обезболивание, восстановление функции легких физиотерпевти-ческими методами и ранняя активизация больного помогают предотвратить развитие этих осложнений.

Какова значимость сочетания серповидно-клеточной анемии и талассемии у одного больного?

Сочетание HbS и талассемии, или HbS-p-талассе-мия, оказывает непостоянное и непредсказуемое влияние на тяжесть заболевания. В целом, у черно­кожих HbS-p-талассемия протекает легче, чем у выходцев из стран Средиземноморья.

Опишите патофизиологию талассемии

Талассемии — это наследственные заболевания, ха­рактеризующиеся нарушением синтеза а- или р-це-пей гемоглобина. При талассемии сохраняется спо­собность к синтезу нормального гемоглобина HbA, но какая-либо цепь или вовсе не синтезируется, или вырабатывается в недостаточном количестве (табл. 29-9). При а-талассемии снижено количество а-цепей, при р-талассемии — р-цепей. Степень на­рушения синтеза гемоглобина определяет тяжесть заболевания. Его выраженность варьируется о г бес­симптомного течения до тяжелых проявлений. Синтез гемоглобина с нарушенным сочетанием це­пей изменяет мембрану эритроцитов, что приводит к гемолизу и неэффективному гемопоэзу. После­дний влечет за собой гиперплазию красного ростка костного мозга, что сопровождается деформацией скелета. Гипертрофия верхней челюсти осложняет интубацию трахеи. Талассемия чаще всего встреча­ется у выходцев из стран Ближнего Востока, Азии, Африки, Средиземноморья и Индии.

Что такое гемоглобинопатия С?

Замещение лизина на глутаминовую кислоту в 6-й позиции Р~цепи приводит к образованию гемогло­бина С (HbC). Приблизительно 0,05 % черноко­жих американцев являются носителями гена HbC. Гомозиготная форма гемоглобинопатии С прояв­ляется только легкой гемолитической анемией и спленомегалией. Серьезные осложнения возни­кают редко. HbC кристаллизуется в гитгертоничес-

ТАБЛИЦА 29-9. Классификация талассемий

Отношение ct-цепи/р-цепи Тяжесть клинических проявлений
Норма	1	О
а-Талассемия
Скрытая	0,9	О
Малая а-талассемия	0,7	О
Промежуточная а-талассемия (гемоглобинопатия H) 0,3		++
Большая а-талассемия (водянка плода)	О	++++
(3-Талассемия
Малая р-талассемия	2	От О до +
Промежуточная р-талассемия	от 3 до бесконечности	от ++ до +++
Большая р-талассемия (анемия Кули)	от 3 до бесконечности	++++

По: Bunn H. F. Harrison's Principles of lntenalMedicine, 12th ed. McGraw-Hill, 1991.

кой среде, что объясняет развитие гемолиза и обна­ружение мишеневидных эритроцитов в мазке пе­риферической крови.

Какова клиническая значимость генотипа HbSC?

Около 0,1 % чернокожих американцев имеют двойную гетерозиготность — по HbS и по HbC (HbSC). Клинически это проявляется легкой или среднетяжелой гемолитической анемией. У неко­торых больных иногда развиваются болевые кри­зы, инфаркты селезенки и дисфункция печени. Особенно часты поражения глаз, сходные с возни­кающими при серповидно-клеточной анемии. Вы­сок риск появления осложнений в третьем три­местре беременности и при родах.

Что такое гемоглобинопатия E?

Гемоглобинопатия E, обусловленная единичным за­мещением в (3-цепи, является второй по распростра­ненности в мире разновидностью гемоглобинопатии. Чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Вос­точной Азии. Хотя сродство к кислороду не наруше­но, замещение аминокислоты нарушает синтез (3-це-пей (как при (3-талассемии). Гомозиготная форма характеризуется выраженным микроцитозом и появ­лением мишеневидных эритроцитов, хотя анемии и других клинических проявлений обычно нет.

В чем состоит клиническая значимость недостаточности глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы?

В норме эритроциты хорошо защищены от дей­ствия окислителей. Защита сульфгидрильных групп гемоглобина осуществляется восстановлен­ной формой глутатиона. Регенерация глутатиона

происходит под действием НАДФН (восста­новленный никотинамидадениндинуклеотид фос­фат), который, в свою очередь, восстанавливается в гексозомонофосфатном шунте в ходе метабо­лизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ) — ключевой фермент этого метаболичес­кого пути. Дефекты гексозомонофосфатного шунта приводят к дефициту восстановленного глутатио­на, что -сопровождается окислением и преципита­цией гемоглобина в эритроцитах (тельца Гейнца) с последующим гемолизом.

Дефицит ГбФДГ встречается часто. Описано более 400 вариантов дефицита. Клиническая кар­тина значительно варьируется в зависимости от функциональной значимости недостаточности. У 15 % чернокожих американцев мужского пола имеется клинически значимый вариант А". У вы­ходцев из восточного Средиземноморья распрост­ранен второй вариант, среди выходцев из Китая — третий. Поскольку ген Г6ФДГ расположен на Х-хромосоме, то дефицит Г6ФДГ сцеплен с по­лом; в большей степени заболеванию подвержены мужчины. В норме по мере старения эритроцитов активность Г6ФДГ в них снижается. Следова­тельно, чем старее эритроциты, тем они чувстви­тельнее к окислителям. Процесс окисления эрит­роцитов и последующего гемолиза значительно ускорен при средиземноморском варианте и весь­ма умеренно выражен при варианте А". Анемия развивается редко; заболевание проявляется острыми гемолитическими кризами, которые на­блюдаются при вирусных или бактериальных ин­фекциях, а также после приема некоторых лекар­ственных средств (табл. 29-10). Метаболический ацидоз иногда провоцирует возникновение гемо­лиза. Гемолитический криз может проявляться ге-моглобинурией и гипотонией. Гемолиз имеет са-

ТАБЛИЦА 29- 10. Лекарственные средства, которые нельзя назначать при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы

Препараты, вызывающие гемолиз Сульфанил амиды Противомалярийные препараты Нитрофурантоин Налидиксовая кислота Аминосалициловая кислота Фенацетин Ацетанилид Витамин К Пробеницид Метиленовая синь Хинин1 Хинидин1 Хлорамфеникол (левомицетин)1 Прочие препараты2 Прилокаин Нитропруссид

1 Могут быть безопасными при варианте А~. 2 Препараты противопоказаны из-за риска возникновения метгемоглобинемии.

моограничивающий характер, поскольку разру­шаются только старые эритроциты. Для средизем­номорского варианта характерна хроническая ге-молитическая анемия, а также чрезвычайно повышенная чувствительность некоторых боль­ных к конским бобам.

Лечение в основном профилактическое. При ге-моглобинурии необходимо принять меры, направ­ленные на сохранение функции почек.

Избранная литература

American Society of Anesthesiologists. Questions and Answers About Transfusion Practices, 2nd ed. ASA Press, 1992.

Lake C. L., Moore R. A. Blood: Hemostasis, Transfusion, and Alternatives in the Perioperative Period. Raven, 1995.

Mollison P. L. Blood Transfusion in Clinical Medicine, 9th ed. Blackwell, 1993.

Rossi E., Simon T. L., Moss G. S. Principles of Transfusion Medicine. Williams & Wilkins, 1990.

Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.