Классификация ожирения по имт (воз, 1997г)

Масса тела	ИМТ	Риск развития сопутствующих заболеваний
Дефицит	<18,5	Низкий для сердечно­сосудистых заболеваний
Нормальная	18,5-24,9	Обычный
Ожирение I ст.	25,0-29,9	Повышенный
Ожирение II ст.	30,0-34,9	Высокий
Ожирение III ст.	35,0-39,9 >40	Очень высокий Чрезвычайно высокий

Лечение ожирения.

Врачи всего мира считают, что снижение веса - крайне трудная задача. Они называют ожирение хронической болезнью, требующей пожизненного или, как минимум, длительного лечения.

Обычный рассказ: больные убеждены, что едят мало, подчеркивают, что утром они "вообще не едят" (чай или кофе с сахаром и бутерброды, а также многочисленные дневные "перекусы" не рассматриваются, как еда, самими больными). Во время работы или отдыха больные жуют автоматически, нередко не отдавая себе отчет в количестве принятых продуктов. До 50-70% принятой пищи (по калорийности) приходится на вечерний период. Типичный NIGНТ ЕАТING (ночной еды) синдром характеризуется утренней анорексией, бессонницей и потреблением 50% и больше съеденной за сутки пищи после 19 часов. Некоторые ученые предлагают также ввести термин NIGHT DRINKING синдром, подчеркивая, что алкоголь, используемый вечером, в том числе и с целью выполнения социальных функций, для успокоения, является важным поставщиком нежелательных калорий,

Набор продуктов стандартен, люди по 5-6 раз в неделю употребляют в сущности одни и те же продукты, и систематическая коррекция пищевого поведения в данном случае дает неплохие результаты. Как правило, не осознается пациентами и реальная калорийность принятых алкогольных продуктов.

Для некоторых людей характерна так называемая гиперфагическая реакция на стресс (потребление значительного количества пищи в стрессовых ситуациях). Иногда происходят так называемые пищевые кутежи с употреблением за один прием 5-8 тыс. кал. Как гиперфагические реакции на стресс, так и пищевые кутежи - прерогатива женщин.

Больные с ожирением недооценивают калорийность съеденной пищи, но переоценивают свою физическую активность. Степень энерготрат, например, в игровых видах спорта, во многом зависит от активности участника, и тучные люди, даже принимая участие в игре, остаются сравнительно малоподвижными.

У большинства пациентов очень сильна установка на самолечение.

В этой связи рекомендации врача уравниваются по ценности с собственными, как правило, ошибочными представлениями и представлениями, почерпнутыми из популярной литературы. Назначения, осуществляемые врачом, представляются не более, а порой даже менее существенными, чем назначения разного рода целителей.

Единственный способ избавиться от лишнего жира - израсходовать его, то есть создать ситуацию, когда организм будет вынужден этот жир сжигать. Жир нельзя выпарить, выделить с помощью мочегонных или слабительных и, говоря строго, нельзя сжечь с помощью какого-нибудь лекарства. Поэтому похудеть, а значит израсходовать избыточный жир, можно, только израсходовав его на энергетические нужды организма и другого пути не существует.

В представлениях многих пациентов снижено значение по сути единственного самодостаточного метода лечения ожирения - диеты.

Диета - это не то, что назначается «на день», «на неделю» и обещает сбросить 2, 4 или 5кг, диета в данном случае - это изменение образа жизни.

Диета – единственный, серьезный и абсолютно необходимый метод лечения избыточного веса. И ничего такого особенного в этом нет. Без диеты не обойтись практически при любом заболевании, не только при избыточном весе. Другое дело, какой эта диета должна быть?

Изменить режим питания не так уж сложно, если начинать шаг за шагом. Даже небольшие изменения лучше, чем ничего. В первую очередь необходимо снизить калорийность рациона.

Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. За счёт чего?

Обычно человек съедает порядка 100 г жиров в день. Диетологи полагают, что хорошо бы не есть более 70 г жира в день. Но это касается в основном худых. Если человек хочет не толстеть, ему нужно уменьшить потребление жира как минимум до 50 г в день, или меньше.

Суточное потребление жира может быть совершенно безболезненно уменьшено в два раза и даже более, что в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы нарастание веса прекратилось.

Химический состав рациона. Белки 120г, Жиры 50-60г, Углеводы 160-200г. Кстати, ни от чего не стоит отказываться "навсегда", ибо ничего так не хочется, как запретного.

Для начала определимся с жирностью тех или иных продуктов. Большинство пациентов под жирным понимает только сало и сливочное масло. И когда узнают, что единственное к ним пожелание - это есть поменьше жира, радостно восклицают: " А я его и не ем!". Далеко не все пациенты относят к жирным продуктам сыр. Современные сыры, особенно импортные, имеют жирность порядка 45-50%. Часто люди не считают жирными сардельки, сосиски и некоторые колбасы, в которых жира как бы не видно - "молочная", "докторская", "прима" и другие. Тем не менее, жирность всех этих продуктов колеблется от 25 до 35 %.

Необходимо употреблять в пищу больше рыбы, особенно морской, и использовать постное мясо (говядина, телятина) для приготовления супов и мясных закусок. Кости, из которых мы обычно варим супы, содержат довольно много жира. В магазинах сейчас имеется несколько видов творога - обезжиренный, нежирный, крестьянский и жирный. Понятно, что в плане предупреждения набора веса лучше употреблять обезжиренный и нежирный сорт. Жирность обычного майонеза составляет 70%, но есть сорта, жирность которых равна 40 - 45 %. Довольно легко можно найти обезжиренный йогурт, тогда как жирность обычного может достигать и 8 %. Имеется обезжиренное сгущенное молоко. Жирность обычного порядка 8-12 %.

Практически нет жира в карамели, мармеладе или в зефире, тогда как жирность шоколада и шоколадных конфет приближается к 50%. И так далее. Всегда можно найти на замену менее жирный продукт. Шоколад, кстати, тоже бывает маложирным. В нем просто больше какао и меньше масла.

Жирность растительных масел приближается к 100%. Считать их постными очень распространенная ошибка.

Жирность маргарина и разного рода заменителей сливочного масла примерно равна таковой у масла сливочного и составляет порядка 60-75%. Имеются в продаже и так называемые легкие или сверхлегкие масла. Однако и их жирность ненамного меньше, чем у сливочного масла.

Каков должен быть усредненный баланс потребляемой пищи? Так, например, хлеб, каши, макаронные изделия и картофель должны составлять около трети рациона. Фрукты и овощи образуют следующую треть. Остаток делят между собой две группы продуктов: 1) мясо, рыба и подобные им белковые продукты, 2) молочные продукты. А вот продукты, содержащие жир и/или сахар, а также алкоголь должны быть сведены к минимуму.

Запрещённые продукты: жир, сахар, алкоголь.

Необходимо обогащать свое меню различными видами богатых клетчаткой продуктов хлеб, каши, макаронные изделия и картофель ("сложные углеводы"). При этом хлеб грубого помола лучше, чем белый, а "серые" макароны лучше, чем макароны "высшего качества"

Нужно съедать не менее 5-ти порций фруктов и овощей в день.

Мясо, рыба, птица, яйца и другие белковые продукты (соя, фасоль) - довольствоваться умеренными количествами таких продуктов. По возможности, выбирать обезжиренные.

Молочные продукты употреблять в умеренном количестве. По возможности также выбирать обезжиренные.

Соль и жидкость. Способность задерживать воду резко усиливается после приема соленой пищи или алкоголя. Чтобы вывести из организма 1г соли, его необходимо растворить примерно в 100 мл воды. Если же вы съели десять граммов соли и эта соль лишняя, то неизбежно задержится один литр воды, и какое-то время вы будете весить на один килограмм больше. Кстати, организм полного человека плохо выводит соль и воду.

Некоторые витамины, особенно аскорбиновая кислота и витамины группы В, участвуют в окислении жира. Их назначение весьма желательно. Но поливитаминные препараты, обычно применяющиеся с этой целью, могут содержать и витамины, блокирующие распад жира, в частности, витамин РР или никотиновую кислоту.

Как обнаружили сотрудники медицинского факультета Массачусетского университета, вес человека, помимо общей калорийности его питания, зависит еще как минимум от трех факторов - режима приема пищи, частоты пропусков завтраков и обедов и частоты посещений ресторанов и кафе. Люди, которые едят более трех раз в сутки, заболевают ожирением на 45% реже, чем те, кто принимают пищу по стандартной схеме "завтрак-обед-ужин". Ученые объясняют эту связь очень просто - обильная пища приводит к резкому выбросу инсулина в кровь, в результате чего в ткани поступает избыток глюкозы, стимулирующей образование жировой ткани.

Частые отказы от обедов и особенно завтраков увеличивают риск набрать лишний вес в среднем в 4 раза. Дело в том, что по естественным законам природы каждый пропущенный завтрак или обед вызывают чувство голода и, соответственно, делают ужин более обильным, приводя к тому же самому подъему содержания инсулина в крови и глюкозы в тканях. А вечером организм уже не потратит эту энергию, и она будет отложена про запас.

Наконец, в группу риска по развитию ожирения попадают люди, часто обедающие или ужинающие в ресторанах или кафе. Как считают исследователи, здесь действуют чисто психологические факторы - даже в дешевом кафе человек пытается обязательно съесть все, что он заказывает, что заканчивается банальным перееданием. Кроме того, подаваемая в ресторанах пища обычно оказывается более жирной и калорийной, чем еда домашнего приготовления. Поэтому, как считают ученые, если вы хотите сохранить свое здоровье, нужно не просто соблюдать низкокалорийную диету, в первую очередь нужно питаться правильно.

Однако, как только человек начинает урезать питание, переходит к рационам с меньшей калорийностью, его организм старается потратить поменьше энергии, сэкономить ее, припрятать.

Другими словами, вы пытаетесь меньше есть, а он пытается меньше тратить. И, как показывает практика, это ему удается неплохо. Судите сами. Обычно человек в день тратит порядка 2500-3500 килокалорий. Казалось, можно было бы прописать ему диету с калорийностью 2000 килокалорий. Небольшой дефицит. Он и не заметит. Пройдет 2-3 недели и человек будет тратить уже не 2500-3500, а 2000 калорий, и перестанет худеть. Наверное, этот феномен знаком многим, кто пытался худеть. Пациент соблюдает диету и сначала все идет неплохо, вес снижается, но через какое-то время снижение веса прекращается, несмотря на продолжающееся соблюдение диеты.

Заметить уменьшение расхода энергии довольно трудно. Это может выражаться в некотором уменьшении температуры тела. В среднем на 0,2-0,3 градуса. Несколько замедляется работа сердца, снижается давление, человек начинает дольше и глубже спать, успокаивается. Он становится более ленивым, быстрее устает, старается меньше двигаться и даже привычную работу выполняет более экономно. Действительно, уменьшение расхода энергии в процессе соблюдения диеты - проблема, которая сводит на нет все усилия по соблюдению этой диеты.

Как ее решить? Во-первых, следить за собой, не давать себе успокаиваться, придумывать занятия, делать зарядку. Причем, не тренировку, а именно зарядку.

Хорошим тонизирующим действием обладают массаж и душ. Душ может быть контрастным. Нужно больше времени проводить на свежем воздухе, проветривать квартиру. Ведь кислород необходим для горения жира.

Течение обменных процессов может быть усилено специальными средствами, обладающими тонизирующим действием. Это женьшень, китайский лимонник, элеутерококк. Но назначать и рекомендовать их должен врач, так как в некоторых ситуациях, например, при сопутствующей гипертонии или ИБС, они бывают нежелательны или нуждаются в специальной дозировке.

Все ограничения, связанные с диетой переносятся гораздо легче, если диета назначается в импульсном режиме. Например, разгрузочные дни чередуются с обычными. Тогда необходимые запреты распространяются только на данный день, а завтра опять все будет можно. Или еще проще. В течение одного дня пациенту дается в три приема разгрузочное питание и на один прием (обед или ужин по его выбору) он питается обычными продуктами. При условии, что эти продукты будут в основном постными, будет наблюдаться вполне удовлетворительный эффект снижения веса. Вы видите, что в этом случае даже в течение одного дня не придется терпеть и что-то себе запрещать.

Чувство голода можно уменьшить употреблением больших количеств малокалорийных продуктов. Например, овощей. К примеру калорийность огурцов составляет 8-10 ккал. на 100г. Если вы съедите их два килограмма, в энергетическом выражении это будет составлять только 200 калорий. Столько же содержится в 80г белого хлеба. А теперь скажите, что проще? Провести разгрузочный день на двух килограммах огурцов или на 80 г белого хлеба? Оказывается сытность продуктов и их калорийность, это далеко не совпадающие вещи. Калорийность стакана сладкого чая обычно не больше 50 ккал. 50 ккал - это 5 граммов растительного масла - одна чайная ложка. Скажите, что вас насытит сильнее: стакан сладкого чая или чайная ложка растительного масла? По убыванию насыщающего эффекта все продукты можно разделить на 3 группы:

Продукты с высоким насыщающим эффектом - легкоусвояемые углеводы (сахара), крахмальные (хлеб, макароны, крупы), некоторые фрукты (бананы и цитрусовые).

Продукты со средним насыщающим эффектом - белковые продукты - мясо рыба, творог, яйца, молоко и кисломолочные продукты, большинство овощей и фруктов.

Продукты с низким насыщающим эффектом - сметана, различные масла, жиры.

В отечественной медицине для лечения избыточного веса применяется диета № 8 по Певзнеру.

Основные правила диетотерапии:

• Диета должна содержать минимум жира и углеводов, ибо, пока организм не сожжет эти факторы пищи, он не примется за собственный жир.

• Диета должна обеспечивать состояние энергетического дефицита (преобладание расходуемых калорий над потребляемыми), так как, пока энергии, поступающей с пищей, достаточно для покрытия всех дневных энерготрат, организм не примется за окисление внутреннего запаса жира.

• Диета должна содержать достаточное количество белка. В условиях полного или частичного дефицита белка организм немедленно принимается за собственные ткани - мышцы, печень, иммунные клетки,

• Диета должна содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов, при их отсутствии возникают многообразные и весьма нежелательные нарушения обмена веществ.

• Диета должна содержать достаточное количество пищевых волокон. Они задерживают в кишечнике излишки сахаров и жиров, препятствуя их всасыванию, нормализуют работу кишечника. Пищевые волокна содержатся в овощах, фруктах и ягодах. Очень много волокон в пшеничных и ржаных отрубях (до 40 процентов), а так же в продуктах, их содержащих, например, в отрубном хлебе.

• Диета должна хотя бы относительно легко переноситься пациентами, так как снижение веса - занятие порою длительное и нет никакого смысла, если пациент путем неимоверных усилий сбросит пусть даже половину от желаемого, а дальше не выдержит и оставит соблюдение диеты.

• Диета должна включать в себя навыки, которые в дальнейшем помогут человеку удержать полученный результат. Если после снижения веса не предпринимать усилий по поддержанию полученного результата, все с таким трудом сброшенные килограммы вернутся, и вернутся очень даже быстро.

• Диета должна обеспечивать снижение веса в темпе, который пациента устраивает.

Цель лечения должна быть реальной: умеренное снижение массы тела - на 5% за 3 месяца.

Можно несколько быстрее, но не более 3-5кг в месяц (в зависимости от исходного веса - чем больше исходный вес, тем легче вначале теряются килограммы). Чем быстрее пациент худеет, тем быстрее он может набрать вес обратно.

Для медикаментозного лечения ожирения в России зарегистрировано два препарата сибутрамин и орлистат.

Если после успешного снижения массы тела не предпринимать никаких мер по предупреждению рецидивов, то исходный вес восстанавливается, по крайней мере, в 95 случаев из 100 в ближайшие б месяцев.

Визит к врачу необходим:

• когда пациенту надо сбросить больше 10 кг. Здесь обычно методы, эффективные в начале лечения, далее утрачивают эффективность и нуждаются в замене;

• когда на фоне избыточного веса повышается давление; периодически бывают боли в сердце; имеются признаки сахарного диабета.

• когда есть признаки или подозрение на какое-нибудь заболевание, которое, в свою очередь, и привело к нарастанию веса.

Для правильного планирования пищевого рациона пациент должен вести дневник питания. Анализ дневника питания больного, в который он в течение недели, предшествующей визиту к врачу, записывал все, что съедает и выпивает, поможет:

• проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;

• сформировать осознанное отношение к питанию;

• выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса;

• определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию;

• правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.

Но вот цель достигнута. Что делать, чтобы удержать полученный результат? В большинстве случаев достаточно не уменьшать физической активности, не увеличивать потребление мучного и сладкого и стараться есть как можно меньше жира. Если же этих мероприятий недостаточно - можно порекомендовать разгрузочные дни. Обычно, если в остальные дни вы сохраняете маложирное питание, 1-2 разгрузочных дня в неделю помогут вам стабилизировать ситуацию. Потребность в разгрузочных днях может возникать и после эпизодов чревоугодий, связанных с праздниками, "семейными торжествами и так далее.

И вообще, хотелось бы подчеркнуть, что контроль массы тела - такая же нормальная гигиеническая функция, как контроль за чистотой зубов или за состоянием волос на голове.

Сахарный диабет

Сахарный диабет - это хронически повышенный уровень сахара в крови.

Все осложнения, которые связывают с сахарным диабетом, возникают из-за высокого уровня сахара в крови.

Существует 2 типа диабета:

I тип - инсулинозависимый, развивается у людей с пониженной выработкой инсулина. Чаще он развивается в раннем возрасте: у детей, подростков, молодых людей. При этом типе диабета пациент постоянно должен вводить себе инсулин.

II тип - инсулиннезависимый, возникает иногда даже при избытке инсулина в крови. Но и при этом типе сахарного диабета инсулина недостаточно для нормализации сахара в крови. Этот тип диабета появляется в зрелом возрасте часто после 40 лет. Его развитие связано с повышенной массой тела. При II типе диабета иногда достаточно лишь изменить диету, похудеть и увеличить интенсивность физических нагрузок, и многие симптомы диабета исчезают.

Диета № 9.

Способ приготовления пищи для больного диабетом обычный: продукты можно употреблять в вареном, жареном или тушеном виде. Наиболее рациональным для больных инсулинозависимым типом диабета является 4-разовое питание с распределением пищи в течение дня следую­щим образом (в процентах от общей калорийности суточного рациона): на завтрак - 30, на обед - 40, на полдник - 10 и на ужин - 20. Это позволяет избегать больших перепадов содержания глюкозы в крови, а следовательно, создает оптимальные условия для нормализации углеводного и других видов обмена в организме.

Обязателен полноценный физиологический состав и сбалансированность основных пищевых веществ в суточном рационе: содержание белков должно обеспечивать 15—20% суточной потребности в энергии, жиров 20-30%, углеводов 50-60%.

Необходим индивидуальный расчет суточной энергоценности рациона с учетом пола, возраста, роста, массы тела больного, его профессии и связанных с нею энергозатрат (примеры таких расчетов приведены ниже).

Строгий учет содержания в пищевом рационе углеводов, их количества и качества. При подборе углеводов необходимо придерживаться следующих принципов:

Из рациона больных, не получающих медикаментозную терапию, исключают продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, так как они быстро повышают уровень глюкозы в крови, что и приводит к тому состоянию, которое определяет клиническую картину сахарного диабета. К легко­усвояемым углеводам относятся сахар и содержащие его продукты: конфеты, шоколад, пирожные, кексы, печенье, вафли, мороженое, сгущенное молоко, варенье, сладкие напитки и вина и т. д.

Больным, которые не страдают ожирением и находятся на медикаментозной терапии (инсулин или таблетированные сахаронижающие средства), разрешается потреблять сахара до 20-30 г в день.

Что касается меда, который тоже относится к легкоусвояемым углеводам, использование его при сахарном диабете ограничено до 1 чайной ложки 2—3 раза в день. Следует, однако, убедиться, что мед не получен путем выкармливания пчел сахаром.

В диете должны преобладать продукты, содержащие

медленновсасываюшиеся или невсасывающиеся углеводы: крахмал (хлеб, крупы, бобовые, макаронные изделия, картофель и др.), пищевые волокна — клетчатку (отруби пшеничные, крупы, бобовые, малина, клубника, земляника, смородина, крыжовник, черника, рябина черноплодная, картофель, морковь, капуста белокочанная, перец, баклажаны, тыква), пектин (свекла, яблоки, смородина черная, сливы, клубника, земляника, малина, крыжовник, капуста белокочанная, морковь, картофель). Другие продукты, хотя и богатые крахмалом, пектином, не рекомендуются при сахарном диабете.

При подборе углеводсодержащих продуктов предпочтение отдают тем, которые богаты витаминами и минеральными веществами: хлеб из муки грубого помола, крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, фрукты и ягоды. Однако необходимо знать, что овощи и плоды не только поставляют в орга­низм необходимые для его нормальной жизнедеятельности витамины и мине­ральные вещества, но и содержат то или иное количество углеводов, в том числе и легкоусвояемых. Для удобства подбора продуктов растительного происхождения, они разделяются на 3 группы по содержанию углеводов.

Общее содержание углеводов должно составлять 50-60% суточной калорийности пищевого рациона, что равно в среднем 300—350г. Такое количество углеводов содержится в следующем наборе продуктов: крупы 60г, картофеля 300г, прочих овощей 600г, молочных продуктов 0,5л, хлеба 250г. С целью разнообразия питания в рацион необ­ходимо включать различные источники углеводов (кроме запрещенных). Так как различные продукты в единице массы содержат разное количество углеводов, при замене одних из них другими исходят не из массы продуктов, а из содержания углеводов. За среднюю принимается углеводная единица (1 ед.=10-12 г углеводов).

Для больных сахарным диабетом жизненно важно помнить, что бесконтрольное потребление углеводов ведет к гипергликемии (повышенному содержанию глюкозы в крови) и перегрузке инсулярного аппарата, который и без того не способен обеспечить достаточное усвоение глюкозы организмом.

С другой стороны, резкое ограничение углеводов или замена их жиром также нежелательны, так как это ведет к расходу запасного углевода -гликогена печени, а также образованию глюкозы из белков и жиров организ­ма человека, снижению массы тела и накоплению в крови кетоновых тел, отравляющих организм и способных привести к коматозному состоянию (потере сознания).

Необходимость исключения или резкого ограничения употребления сахара в питании больных создает у них определенный дискомфорт и ущемленность. В связи с этим большое значение имеет применение замени- телей сахара, которые, удовлетворяя вкусовые потребности, в то же время не повышают уровень глюкозы в крови.

Все сахарозаменители разделяют на две группы в зависимости от их участия в образовании энергии в организме:

1. калорийные, т. е. те, которые имеют энергетическую ценность, при их усвоении организмом образуется энергия;

2. некалорийные — не имеют энергетической ценности, при их усвоении организмом, энергия не высвобождается.

К первой группе относятся сорбит, ксилит, фруктоза. Все они изготовляются из растительного сырья. Так как потребление 1 г этих сахарозаменителей образует 3,5—4 ккал энергии, т. е., как и обычный сахар, их нужно обязательно учитывать при расчете суточной калорийности пище­вого рациона, а тучным больным ограничить потребление. Тем не менее, назначение этих сахарозаменителей предпочтительнее сахара по следующим причинам:

1. калорийные сахарозаменители позволяют удовлетворить потребность организма в сладком при их употреблении в количестве 20—30 г вместо 40-60 г сахара (суточная потребность здорового человека);

2. калорийные сахарозаменители, в отличие от сахара, медленно всасы­ваются из желудочно-кишечного тракта, и поэтому существенно не влияют на уровень сахара в крови;

3. в отличие от глюкозы, их усвоение клетками организма не требует участия инсулина.

Сорбит в небольших количествах содержится в ягодах и фруктах, больше всего в рябине. Его можно употреблять по 5-10 г 2-3 раза в день. Сорбит обладает желчегонным и послабляющим действием, поэтому показан тем, кто наряду с диабетом страдает заболеваниями желчного пузыря и запорами. Однако в больших дозах (более 30 г в день) сорбит может вызвать тошноту, рвоту, вздутие живота и понос.

Ксилит как заменитель сахара по сравнению с сорбитом имеет некоторые преимущества: он слаще и поэтому удовлетворяет потребность в сладком меньшим количеством; ксилит менее токсичен, обладая, как и сорбит желчегонным и послабляющим действием, он вызывает диспепсические явления реже и менее выраженные. Под влиянием ксилита содержание сахара в крови в 2-2,5 раза ниже, чем при употреблении глюкозы. Ксилит не рекомендуется применять на ночь, так как он усиливает выделение мочи и может нарушить сон. Суточное потребление ксилита не должно превышать 30 г. Для больных сахарным диабетом пищевая промышленность выпускает конфеты, вафли, печенье, мармелад и другие продукты с сорбитом или ксилитом вместо сахара. В домашних условиях с этими сахарозаменителями можно готовить мучные изделия, варенье, компоты и другие сладкие блюда, т.к. натуральные сахарозаменители не разрушаются при нагревании.

Фруктоза — фруктовый сахар, содержится во фруктах, ягодах, меде, многих овощах. Но, помимо фруктозы, в них есть также и глюкоза. Значительный перевес фруктозы над. глюкозой в арбузах, грушах, яблоках, черной смородине. Суточное потребление фруктозы не должно превышать 30 г, а для пожилых - 15-20г (так же, как сорбит и ксилит.) Она пригодна для горячего приготовления пиши. Суточное количество фруктозы более 30г может повысить концентрацию молочной кислоты в крови, а накопление фруктозы и сорбита в хрусталике глаза, нервной ткани и эндотелии сосудов ведёт к возникновению осложнений: катаракте, нейропатии, ангиопатии. Такие же осложнения может дать злоупотребление ксилитом и сорбитом.

Ко второй группе сахарозаменителей относятся аспартам (сладекс), цикламат натрия и сахарин. Эти вещества некалорийны.

Аспартам в 200 раз слаще сахара, одна таблетка препарата равноценна одной чайной ложке сахара. При кипячении теряет свои свойс­тва и вкус. Используется с 1965г и за это время никакого отрицательного воздействия на организм человека не обнаружено. Противодействует развитию кариеса.

Сахарин в 400 раз слаще сахара, хорошо растворим в воде. При кипячении приобретает неприятный горький вкус. Суточное потребление не должно превышать 1—1,5 таблетки (2,5мг на кг массы тела). Накапливается в почках, печени, селезёнке, лёгких, но больше всего - в мочевом пузыре. Некоторые исследователи указывают на его канцерогенное действие в отношении мочевого пузыря. Оказывает мочегонное действие. Не рекомен­дуется детям, а также при заболеваниях печени и почек.

Цикламат подобно сахарину не полностью усваивается органи­змом. В 30 - 50 раз слаще сахара, в больших дозах оказывает послабляющее действие. Используется, как правило, вместе с сахарином для коррекции его горького вкуса.

При развитии побочных реакций (тошнота, метеоризм, изжога, «металлический вкус во рту») доза подсластителя должна быть уменьшена, либо препарат необходимо отменить.

Все сахарозаменители второй группы противопоказаны при беременности.

Увлекаться сахарозаменителями не следует, во-первых, в связи с побочными реакциями и противопоказаниями, во-вторых, из-за опасности привыкания к сладкому, и при отсутствии заменителя, к употреблению сахара.

Ограничение животных жиров вызвано тем, что их избыточное потребление ухудшает течение сахарного диабета, способствует развитию осложнений и тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы. В связи с этим количество жира в пище больных должно составлять не более 0,75-1г на 1кг массы тела. Обычно для взрослых это 60-80г. Примерно 50 % потребляемого жира входит в состав продуктов питания (мясо, рыба, яйца, молочные продукты, орехи) и еще столько же — это свободный жир, употребляемый отдельно, (например, хлеб со сливочным маслом, салат с растительным) или добавляемый в пищу в процессе приготовления блюд. Из общего количества свободного жира половину должны составлять раститель­ные масла. Например, если больному в сутки необходимо 70г жира, то 35г его должны входить в продукты питания и 35г — свободного жира, в том числе 17,5г растительного и 17,5г — животного (сливочное масло, сало).

Из рациона больных сахарным диабетом необходимо исключить продукты с высоким содержанием жира: жирную свинину и баранину, утку, гуся, полукопченые и сырокопченые колбасы, жирную рыбу, жирные творог и сыры.

Одновременно в рацион дополнительно включают продукты, богатые липотропными (уменьшающими содержание жира в тканях организма) веществами: творог нежирный, овсяная и другие крупы.

Пищевой рацион должен содержать оптимальное количество белка - 1-1,2 г на 1 кг массы тела человека, следовательно, суточная потребность в белке составляет 70—80 г. С увеличением физической нагрузки потребность в белке увеличивается.

Недостаток белков в питании неблагоприятно сказывается на структуре поджелудочной железы и инсулинообразующих клеток, а также на синтезе самого инсулина. Избыток же белков перегружает внешнесекреторнук (ферментовыделительную) функцию поджелудочной железы и функции других органов пищеварения.

В диете должны быть белки и животного, и растительного проис­хождения. Первые мы получаем в составе мяса, рыбы, яиц, творога, сыра; вторые — из бобовых, хлеба, круп. Наиболее оптимальным для человеческого организма является соотношение белков первой и второй групп 55:45%.

Прием алкогольных напитков, даже в небольших дозах, оказывает неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета, ухудшает функции тех органов и систем, которые прежде всего страдают при этой болезни. Поэтому употребление алкоголя больным противопоказано. Однако право принятия решения употреблять или не употреблять алкоголь остается за больным. Если он не отказывается от употребления алкоголя, то должен соблюдать ряд условий в целях уменьшения неблагоприятного воздействия на организм.

1. Так как алкоголь является богатым источником калорий (7 ккал на 1г алкоголя), его необходимо учитывать при подсчете суточной калорий­ ности питания.

2. Употребление алкоголя возможно только в процессе еды или после еды. Нельзя пропускать предусмотренные режимом питания приемы пиши.

3. Обязательно строгое соблюдение времени приемов пищи и инъекций инсулина в соответствии с терапевтическим планом.

Нельзя употреблять ликеры или сладкие вина.

Нельзя использовать сладкие газированные напитки или фруктовые соки для приготовления коктейлей, следует применять напитки без сахара или воду.

Количество употребляемого алкоголя должно быть строго ограничено — не более 100 г крепких напитков (водка или коньяк) или 200 г сухого вина на 1 прием не чаще 1—2 раз в неделю.

Строгий режим приема пищи в течение дня. Необходимо принимать пищу 5—6 раз в день (дробное питание) в одно и то же время с относительно равномерным распределением углеводов. Нужно следить, чтобы калорийность и питательная ценность (содержание белков, жиров и углево­дов) всех основных и дополнительных приемов пищи (завтрак, 2-й завтрак, обед и т. д.) ежедневно были примерно одинаковыми. Такое питание предупреждает резкие колебания уровня глюкозы в крови и, тем самым, предупреждает возникновение различных осложнений сахарного диабета. Но это не значит, что питание должно быть однообразным. Отнюдь нет! Тщательное изучение настоящего пособия поможет заменять одни продукты равноценными по составу другими. Желательное распределение энергоценности рациона по приемам пищи: завтрак 20-25%, 2-й завтрак 10%, обед 35%, полдник 10%, ужин 15-20%, 2-й ужин 5-10%. При работе во вторую смену приемы пищи должны составлять от общей суточной энергетической ценности рациона: первый завтрак 25%; второй завтрак 5%, обед 35%, второй обед 25%, первый ужин 5%, второй ужин 5%.Два приема пищи — второй обед и первый ужин — обеспечиваются в условиях диетической столовой предприятия. (Примерное меню приведено в приложении 3).

Чрезвычайно важным является четкое соблюдение времени приема пиши в соответствии с введением инсулина: числом, временем и дозой инъекций. Время приема пищи после введения инсулина определяется началом, периодом максимального действия инсулина и его продолжитель­ностью. Таким образом, чтобы период наиболее высокого подъема глюкозы в крови совпал с началом действия инсулина или его максимумом. Если инсулин вводится 2 раза в день (утром — до завтрака и днем — до обеда), то 65—70% всех углеводов рациона включают в эти приемы пищи. При 3-ра-зовом назначении инсулина количество углеводов на завтрак, обед и ужин должно быть примерно одинаковым. После введения инсулина следует при­нимать пищу дважды: в период начала действия и период максимального действия инсулина.

Например, при введении инсулина короткого и быстрого дейст­вия утром обязательны приемы пищи после инъекции через 30 мин (начало действия инсулина; обычно это время завтрака) и через 2—3 часа (период максимального действия инсулина; к этому времени приурочивается 2-й завтрак).

Диета должна быть по возможности максимально приближена к стереотипу питания в семье. Больной не должен чувствовать себя ущемленным и обособленным. Набор продуктов, кулинарная их обработка не должны (если нет противопоказаний со стороны других органов и систем) сильно отличаться от привычных. Противопоказанным продуктам необходимо найти адекватную по вкусовым качествам замену. Запрет отдельных продуктов должен быть разумным и взвешенным, а не "на всякий случай".

Приведенный ниже перечень поможет больному сориентироваться в подборе продуктов и блюд, при составлении индивидуального, достаточно разнообразного и полноценного меню, максимально приближенного к пита­нию здорового человека. Эти рекомендации относятся главным образом к больным инсулино-независимым сахарным диабетом (тип II). Что касается больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (тип I) диета может быть относительно свободной, но с соблюдением следующих рекомендаций:

1. остается в силе все сказанное ранее об ограничении в рационе легко­ усвояемых углеводов и животных жиров;

2. если масса тела выше или ниже нормы, с помощью диеты надо стараться ее нормализовать;

3. строго соблюдать часы приема пищи с учетом вводимого инсулина;

4. распределять суточное количество углеводов между всеми приемами пиши.

Однако в любом случае абсолютно недопустимо подбирать количество про­дуктов и готовить пишу "на глазок". Необходимо пользоваться мерной посу­дой, весами и специальными таблицами химического состава пищевых продуктов.

Способы приготовления пищи: предпочтительны варка в воде или на пару, припускание (применяется для приготовления продуктов нежной консистен­ции, с большим содержанием влаги — рыбы, овощей, изделий из рубленой и молотой массы) и запекание (продуктов, доведенных до полуготовности варкой или припусканием), реже применяются варка с последующим обжа­риванием и тушение. Для сладких блюд и напитков используются ксилит и сорбит, которые обязательно учитываются в энергоценности диеты. Темпе­ратура блюд обычная.

Гипоаллергенная диета

Непереносимость пищи не всегда носит аллергический характер, т.е. не всегда связана с иммунными механизмами. Она может быть связана с органическими и функциональными заболеваниями органов пищеварения, недостаточностью ферментов, психогенными факторами, дисбактериозом, заболеваниями других органов и систем (поэтому требуется полное клиническое обследование у всех специалистов).

У детей повышена проницаемость кишечно - печёночного барьера для пищевых аллергенов, поэтому пищевая аллергия у них встречается чаще.

Перечень наиболее распространённых аллергенов широк: белок яиц, молока, пшеницы, рыбы, моллюсков и ракообразных, земляника, малина, абрикосы, орехи, томаты, шоколад и какао, цитрусовые, бананы, мёд, кофе. Возможна аллергия к отдельным видам мяса - свинине, курице.

При температурной обработке (длительное кипячение) аллергенность многих продуктов уменьшается. Аллергия может быть к цельному молоку и отсутствовать к кисломолочным продуктам. Молоко от одной коровы лучше переносится, чем смешанное от многих. Также молоко способствует усиленному всасыванию других аллергенов.

Аллергические реакции могут вызывать и вещества, добавляемые к пищевым продуктам: антиоксиданты, красители, консерванты, ароматизаторы и др.

Основные принципы лечебного питания при аллергии.

Необходимо выявить аллерген. Исходя из этого назначаются элиминационные (исключающие) диеты.

Снижается количество белка в рационе до нижней границы нормы.

Ограничиваются легкоусвояемые углеводы, так как они усиливают сенсибилизацию.

Рекомендуется увеличить количество жиров за счёт растительных, так как они ослабляют сенсибилизацию

Ограничивают соли Nа, С1, меди, марганца, так как они усиливают аллергические реакции.

Исключаются острые блюда, бульоны, пряности, специи (горчица, перец, лук, чеснок, хрен, редис, томат, консервы, соления, сыры, копчёности, колбасы твёрдого копчения). Эти продукты являются неспецифическими раздражителями органов ЖКТ.

Запрещается алкоголь - он усиливает всасывание аллергенов, так как увеличивает проницаемость кишечно-печёночного барьера для пищевых аллергенов.

Все жареные блюда заменяют отваренными, запечёнными, тушёными.

Жёсткая термическая обработка продуктов - нагрев до 120градусов в течение 30мин, длительное кипячение снижает аллергенность продуктов.

Пища готовится только из свежих продуктов, хранившихся в холодильнике не более суток. Готовые блюда не рекомендуется длительно хранить.

Химический состав гипоаллергенной диеты: белки 80-90г, жиры 70-80г, углеводы 420 (до 30г сахара).

Расширение диеты проводится только в пределах рекомендуемых продуктов. Важно соблюдать принцип постепенности, как в отношении новых продуктов, так и их количества. Нельзя пробовать несколько разных продуктов одновременно.

Небольшие порции (дробное питание) помогают лучше усваиваться питательным веществам, облегчают работу ЖКТ. Соль ограничивается до 7-8г в сутки.

Диета №0

Показания: первые дни после операции на желудке и кишечнике, полубессознательные состояния, неврологические больные – черепно-мозговые травмы, нарушение мозгового кровообращения.

Цель: обеспечить организм минимумом нутриентов при невозможности приема твердой пищи. Диета неполноценная. Имеет 3 варианта:

0а Жидкая, желеобразная: бульоны (куриный, телятина, говядина), некрепкий чай с сахаром, некислые соки разбавленные 1:1 водой, кисели, желе, морсы, компоты из сухофруктов. Назначается до 3-х дней. Кол-во приемов пищи 6-7 раз по 150-200мл.

0б Добавляются каши манная и рисовая 10%, протертая овсянка, слизистые супы, белковый паровой омлет. Назначается на 1-2 дня, редко – 3.

0в Расширяют за счет отварной рыбы и мясного парового суфле, каш из геркулеса, белых сухарей, свежего творога. Назначается на 2-3 дня.

После холецистэктомии: 1-й день - 0а; 2,3,4-й день – 0б; 5,6 день – 0в, затем переводят на щадящий вариант диеты 5 (2-3 недели), и потом №5

После резекции желудка питание полулежа, нельзя начинать с жидкого. Обязательно белковое блюдо (протертое детское питание). С 4-5 дня – 0б.

Питание при травмах и ранах

Если травмы затрагивают костную ткань, суточная потребность Са повышается до 1г, увеличивается потребность в белках, витамине А (для процесса заживления), витамине С (синтез коллагена), витаминах группы В – как участнике белкового обмена.

При раневом процессе развивается ацидоз, поэтому в 1-ю неделю необходима ощелачивающая диета молочно-растительная, как диета №6, с повышенным содержанием Са – К - Мg.

2-я неделя - фаза пролиферации (размножения клеток) – диета №14, окисляющая, т.е. разрешается мясо, рыба, яйца, крупы, хлеб. Соль не ограничивается.

Ожоги. В 90-е г.г. ХХ в. удельный вес пациентов с глубокими ожогами увеличился с 28 до 34%, т.е. возросла тяжесть поражений. Главной причиной гибели больных при тяжелых травмах в настоящее время является не ожоговый шок, как было раньше, а развитие септического состояния с увеличивающейся недостаточностью внутренних органов. При S ожогов 15-20% поверхности тела у взрослых (5% у ребенка) возникает гиперметаболическая инверсия (ответ) обмена веществ, снижается иммунитет, идет массивная потеря белка (до 200-250г/сут.), прогрессирует потеря массы тела, стремительное мышечное истощение.

Это происходит потому, что в кровоток выбрасываются факторы некроза, свободные радикалы, бактериальные токсины и др. Т.е. возникает так называемый синдром «аутоканнибализма». Длительность его 30 суток и более.

Основные цели диетотерапии при ожогах:

• предотвращение развития ожогового истощения (белково-энергетической недостаточности);

• поддержание активной белковой массы;

• коррекция гиперметаболических расстройств обмена веществ;

• снижение частоты септических осложнений;

• сокращении сроков ИВЛ, уменьшение расходов препаратов крови и медикаментозной нагрузки на больного.

Расчет потребности в энергии производят по специальным формулам. В среднем потребность в белках 1,5-3г/кг, жира 1-1,5г/кг, глюкозы 5мг/кг/мин. У детей немного по другому – все показатели выше.

Существует 2 способа питания ожоговых больных:

1 способ (парентеральный). Большинство пациентов с ожогами в остром периоде не способны самостоятельно усваивать значительные объемы пищи энтерально, поэтому в ранние сроки после термической травмы чаще используют парентеральное питание. Оно предпочтительнее при тяжелых травмах с учетом медикаментозного сна (шок), в дни операций, у маленьких детей.

Парентеральное питание – это способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя ЖКТ. Вводят вещества дающие энергию (углеводы и жировые эмульсии) и растворы аминокислот, дающие пластический материал для синтеза белков.

Инфузию лучше производить в течение 18-20ч.

2 способ (зондовый). Зондовое питание через назогастральный зонд проводится в первые 24 ч, если пациент начал выходить из шока. Вводят нутриенты капельно: взрослым в 1-е сутки энтеральную смесь вводят со скоростью 50мл/ч, в каждые последующие сутки увеличивая на 25мл/ч; а детям 1-е сутки 1/5 часть физиологической потребности, 2-е – ¼ часть и т.д.

Переход от зондового питания к естественному питанию возможен, если пациент не получает седативных препаратов. В качестве добавки per os дают полимерные безлактозные энтеральные смеси (альфарс, нутрисоя, нутридринк, нутризон). Порции по 50-100мл.

Расширение рациона – йогурты, кисломолочная продукция, бульон, медовая вода, мороженое. Так как при ожогах теряется много белка, то его количество увеличивается до 110-120г. Белки должны быть животные, т.к. растительные неполноценны по лизину. Жиры 110г, богатые витамином А (сливочное масло, сметана, сливки). В сутки: 100г творога, 200г мяса, 1 яйцо.

Раннее использование полноценного питания сокращает сроки эпитализации ран, число осложнений и ускоряет выздоровление больных.

Режим питания беременных женщин

Режим питания имеет исключительное значение для физиологического течения беременности. Нарушения его наносят вред не только организму матери, но и нормальному развитию плода. Питание должно быть не только рациональным, но и индивидуальным. Обязательным условием максимального усвоения продуктов является ограничение количества пищи, принимаемой за один раз. В первой половине рекомендуется 4-5-разовое питание: 1 завтрак в 8-9ч, 2-й завтрак в 11 -12ч, обед в 14-15ч, ужин в 18-19ч, в 21ч стакан кефира. После приёма пищи нежелательно лежать.

В первом триместре происходит закладка органов плода, поэтому в этот период особенно важно обеспечить достаточное поступление в организм полноценных белков, витаминов и микроэлементов в оптимальном количестве и соотношении.

С 4-го месяца необходимо 1,3г белка на 1 кг массы тела (в среднем 110-120г). Белок для беременных необходим для роста плода, матки, плаценты, увеличения массы крови и молочных желёз. Жиры должны быть немного ограничены - не более 90г в сутки, из них 25-30г растительных. При избыточном весе женщины жиров должно быть 70-80г. Углеводов в сутки женщина должна употреблять 350-400г, а при избыточном весе 250-300г, из них сахара 45г.

Свободная жидкость (чай, молоко, супы и т.п.) составляет не более 1,2л, остальная жидкость должна поступить с продуктами. Калорийность рациона 2700-2900ккал в среднем (рассчитывается индивидуально — 50 ккал на каждый кг массы тела). Во второй половине беременности потребность организма возрастает примерно на 200ккал, а в условиях трудовой деятельности - на 300ккал.

Во второй половине беременности необходимо сначала 5, а в последние 2 месяца – 6 разовое питание.

Мясные и рыбные блюда должны употребляться преимущественно во время завтрака и обеда. На ужин рекомендуются молочные и молочно-растительные блюда. Беременным желательно употреблять мясо молодых животных и лучше в отварном виде, чтобы избежать вредного влияния экстрактивных веществ. В последние три месяца желательно исключить из рациона бульоны, мясные борщи, супы, так как они могут вызвать изжогу. В этот период потребление мяса должно быть ограничено до 3-4 раз в неделю, а в последний месяц - 1-2 раза в неделю (для облегчения работы почек). Рыба должна занимать не меньшее место, чем мясо.

Молоко и молочные продукты рекомендуются на протяжении всей беременности в среднем 0,5-0,6л в день. Овощи, фрукты, ягоды обязательны на протяжении всей беременности. Из круп предпочтение следует отдавать гречневой, овсяной и рису. Хлеб лучше включать ржаной. В конце беременности исключить овсяную и манную крупы, особенно при излишней массе тела. Потребление кондитерских изделий, варенья, конфет следует ограничить, так как они вызывают усиление брожения и перистальтики.

Продукты животного происхождения должны составлять 60-70%. Меню рекомендуется составлять с учётом времени года и больше разнообразить пищу.

Пища должна быть свежей, хорошо приготовленной и не очень горячей.

Основная задача кулинарной обработки продуктов - сохранить в них питательную ценность и способствовать лучшему усвоению питательных веществ. Для этого используют варку в воде и на пару, обжарку; овощи лучше тушить с добавлением воды и жира на слабом огне в закрытой посуде. При приготовлении овощей, кроме тепловой обработки, применяют механическую (мелкое шинкование) и химическую обработку (квашение, обработка уксусной или лимонной кислотой). Овощи после этого лучше перевариваются и усваиваются. Не следует долго вымачивать овощи в воде, так как это разрушает витамины и другие питательные вещества. В овощной отвар переходит от 50 до 75% минеральных веществ, поэтому, овощной отвар можно использовать для приготовления первых блюд.

О правильном подборе пищевых продуктов можно судить по прибавке массы тела женщины (300-350 г в неделю во второй половине беременности). При более интенсивной прибавке следует выяснить причину и отрегулировать пищевой рацион. Прибавка массы тела свыше 2кг в месяц нежелательна, так как она указывает на возможность возникновения отёков или нарушение обмена веществ. При избытке выше 15кг может наблюдаться слабость родовой деятельности, перенашивание беременности и крупный плод.

Меню на один день для второй половины беременности

1-й завтрак

Мясо отварное 120г с картофельным пюре 200г, салат из свежей капусты 100г, творог 150г, чай 200г, сахар 25г, хлеб ржаной 50г.

2-й завтрак

Каша гречневая 200г, молоко 200г, хлеб пшеничный 50г.

Обед

Борщ украинский с мясным фаршем и сметаной 300г, хлеб ржаной 50г, овощное рагу 80г с отварной рыбой 100г, фрукты, ягоды 300г.

Полдник

Яйцо 1шт. вкрутую, настой шиповника или яблочный сок 200г, печенье 50г.

Ужин

Омлет белковый 60г со сметаной 15г, булочка 75г, чай 200г, сахар 25г.

Перед сном свежий кефир 200г.