X. Дифференциальный диагноз

Следует проводить с гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями (полипами, лейомиомой, фибромой), другими злокачественными опухолями — MALT-лимфомой, саркомами (лейомиосаркома, фибросаркома), гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST) желудка. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка.

Атрофический гастрит характеризуется истончением слизистой оболочки, визуальным усилением сосудистого рисунка, уменьшением размеров складок. Слизистая оболочка приобретает бледно-сероватый цвет. Возникает, так называемая, «ложная» гиперемия (на фоне бледных участков атрофии, нормальная слизистая оболочка выглядит гиперемированной). При резко выраженной атрофии слизистая оболочка, резко истончена, с просвечивающимися сосудами, серого цвета, местами с цианотичным оттенком, легко ранимая, складки почти полностью исчезают. При гистологическом исследовании материала, как правило, выявляют кишечную метаплазию.

Застойная гастропатия (гипертрофический гастрит). Наиболее характерным признаком застойной гастропатии является увеличение в объеме слизистой оболочки. Увеличенный объем слизистой оболочки приводит к увеличению высоты и толщины складок. Они приобретают извитой вид. Слизистая оболочка умеренно отечна, гиперемирована. Между увеличенными складками формируются скопления слизи, которые на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки могут быть приняты за язвенный кратер. В некоторых случаях на утолщенных складках появляются разрастания, разнообразные по форме и величине.

Отличительной особенностью этого вида гастропатии является наличие диффузной гиперемии слизистой оболочки, что является дифференциально-диагностическим критерием отличия его от полипоза желудка. При полипозе гиперемия отсутствует или определяется только на верхушках полипов. Справедливости ради необходимо отметить, что окончательный диагноз возможен только при гистологическом изучении биопсийного материала.

Язвенная болезнь: в стадии обострения хроническая язва желудка имеет закругленную или овальную форму. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Периульцерозный вал увеличивается за счет отека, в результате чего визуально углубляется кратер язвы, Дно дефекта покрыто фибрином желто- серого цвета. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отечна или может быть не изменена. Эндоскопическая картина заживающей язвы характеризуется уменьшением гиперемии окружающей слизистой оболочки и периферического воспаления. Воспалительный вал вокруг язвы сглаживается, уменьшается, сама язва становится менее глубокой, дно язвы очищается и покрывается грануляциями. При повторной гастроскопии на месте бывшей язвы выявляют более гиперемированный участок слизистой оболочки — стадия «красного рубца». Впоследствии, образуется втяжение стенки и формируется различной формы соединительнотканный рубец — стадия «белого рубца». Гистологическое изучение биопсиийного материала, взятого из краев язвенного дефекта, является обязательным.

Дифференциальная диагностика хронических язв и злокачественногоизъязвления.

Доброкачественная язва	Злокачественное изъязвление
Форма - чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная	Форма-неправильная полигональная (амебоподобная)
Края гладкие, четкие, равномерно отграничены от окружающей слизистой оболочки	Неровность, отсутствие четкости краев.
Отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки	Полиповидные утолщения окружающей слизистой оболочки
Одинаковая окраска краев и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические (подслизистые) пятна	Ярко-красный цвет краев и бледная, иногда серовато-матовая окраскаокружающей слизистой
Дно гладкое, часто покрыто налетом желтого или серого цвета	Дно неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, иногда с белесоватым кристалловидным налетом, который нередко принимается за скопление бария
Дно и края язвы резко отграничены друг от друга и по всей окружности	Дно и края неравномерно и неправильно отграничены, в одном участке может создаваться картина «подрытости» края, а в другом «наплыва» ткани на край изъязвления
Кровоточивость чаще дна язвы	Кровоточивость чаще краев язвы
Конвергенция складок слизистой оболочки к язве видна равномерно по всей окружности	Диффузная инфильтрация стенки желудка в участке поражения, иногда со стойкой конвергенцией складок к одному из участков края изъязвления
Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер, нередко имеется втяжение стенки в области язвы (вид «шатра»)	Деформация стенки в области язвы выражена резко и имеет диффузный характер иногда с сужением просвета полости желудка в области изъязвления
«Фрагментация» не характерна. При прицельной биопсии ригидность краев язвы отмечается редко	«Фрагментация» характерна. При прицельной биопсии отмечается очень часто ригидность краев изъязвления

Полипы. Эндоскопическое описание включает: количество новообразований, их локализацию, форму, размеры, наличие ножки, поверхность, цвет, консистенцию, отношение к окружающим тканям, воспалительные изменения. На основе оценки этих признаков считается, что критерием доброкачественности полипов является их размер: менее 15 мм для плоских полипов, 10 мм - для полипов на короткой ножке и 20 мм - на длинной ножке. Однако диагностическая ценность этих показателей относительна. Визуальные признаки не могут служить критериями доброкачественности новообразования. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования вместе с его основанием.