IV. История жизни

(ANAMNESIS VITAE)

Развитие больного: роды срочные, вскаармливание материнским молоком, рос и развивался в соответствии с нормой

Трудовой анамнез: получил высшее образование в ТУЛГУ по специальности «инженер-механик». Проработал по специальности 50 лет.

Бытовой анамнез: условия жизни благоприятные.

Половой и семейный анамнез: женат, есть ребенок.

Наследственность: у двоюродного брата и сестры матери рак желудка.

Перенесенные заболевания: ОРВИ периодически, грыжесечение паховых грыж с левой и правой стороны в 2012 г. и 2014 г.

Иммунологический и трансфузиологический анамнез: аллергий не имеет, кровь ранее не переливалась.

Привычные интоксикации: курил в количестве более 20 сигарет в день, употреблял алкоголь примерно в количестве 300 мл/сут. Прекратил в конце 90х гг.

Инвалидность: 2 группа по основному заболеванию установлена 8.11.18г. сроком на 1 год.

V. Настоящее состояние больного

(STATUSPRAESENS)

1. Общее исследование

Общее состояние: удовлетворительное

Температура: 36,7^о

Положение больного: активное. Сознание: ясное

Конституция: астеник. Телосложение: правильное, пониженного питания

Рост 171 см. Масса 61 кг. Индекс Кетле: 20,86 кг/м²

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Тургор снижен. На левой кисти татуировка. На передней брюшной стенке послеоперационная рана. Катерерирована левая подключичная вена. В правом и левом подреберье установлены дренажи. Состояние ногтей и волос в норме.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, сыпи и геморрагий нет.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировая клетчатка почти отсутствует, болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Состояние лимфатических узлов: локализация прощупываемых узлов - подмышечные. Размеры в см: подмышечные – 0,5 см. Форма: овальная. Поверхность: гладкая. Консистенция: эластичная. Подвижные. Затылочные, подчелюстные околоушные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы развиты удовлетворительно, тонус и сила мышц понижены, болезненности и уплотнений при пальпации нет; форма костей скелета не изменена, болезненности при пальпации поясничного отдела нет; суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, кожа над суставами не изменена, изменения температуры кожи над суставами нет, ограничения движений в позвоночнике отсутствуют;

2. Система органов дыхания

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки: астеническая: плоская, узкая, удлиненная, отчетливо видны над- и подключичные ямки, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям имеют более вертикальное направление. Надчревный угол меньше 90°. Плечи опущены, лопатки отстают от спины.

Дыхание:.

1 .Тип дыхания: смешанный.

2.Глубина и ритм дыхания: нормальное

З.Число дыханий в минуту: 17.

Пальпация грудной клетки.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких

1.Данные сравнительной перкуссии: над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук.

2.Данные топографической перкуссии :

а) определение высоты стояния верхушек легких: спереди справа 3 см, слева - 3 см и и сзади справа и слева на уровне VII шейного позвонка.

б) ширина полей Кренига: справа 7 см, слева 7 см

в) определение нижних границ легких (положение больного вертикальное):

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

г) подвижность нижних легочных краев по срединно-ключичной (справа) и лопаточным линиям составляет 6 см, по средним подмышечным 6 см.

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное с бронхильным оттенком. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.