3. Консультации

• Консультация кардиолога от 21.11.18: ангинозные боли отрицает. Слабость, одышка при подъеме на 3 этаж. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 110/70 мм рт ст. Диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Дислипидемия. ХСН 1 ст, II ФК. ХБП 3а ст. Абсолютных п/п к оперативному лечению со стороны ССС нет. Рекомендации по лечению: предуктал 80 мг утром.

• Консультация анестезиолога-реаниматолога от 23.11.18: пациент осмотрен на предмет анестезии и операции по поводу рака желудка – гастрэктомия. Аллергий на медикаменты нет. Операцией под общей анестезией не было. Абсолютных п/п для анестезии и операции не выявлено. Риск анестезии 3 ст по МНОАР, ASA3. Уровень креатинина плазмы 120,3 мкмоль/л, СКФ 52, 5 мл/мин. Урологом не консультирован.

Плановая подготовка, доп.пероральное питание по 200-400 мл/сут, обильное питье, контроль уровня креатинина, консультация уролога, осмотр анестезиолога накануне операции.

Риск венозных тромбоэмболических осложнений (Caprini)

Очень высокий уровень (возраст старше 60 лет – 2 балла, злокачественное новообразование – 2 балла, катетеризация центральных вен – 2 балла). Рекомендовано применение нефракц.гепарина в низких дозах, низкомолек.гепаринов, непрямых а/к (вафарина), а также ингибиторов фактор Ха как отдельно, так и в комбинации с эластичным трикотажем или перемеж.пневмокомпрессией.

• Консультация врача-уролога от 26.11.18

Жалоб нет. При обследовании выявлено повышение уровня креатинина до 133 мкмоль/л. Объем простаты 24см3. ПСА не предоставил.

Простата б/б, гладкая, немного увеличена, эластичная, бороздка сглажена.

Рекомендовано сдать кровь на ПСА.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

• На основании жалоб: Жалобы при поступлении на чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, невозможность употреблять пищу в достаточных количествах, быстрое насыщение, боль при пальпации в области мезогастрия, похудание на 5 кг за последние 2 месяца, слабость

• На основании анамнеза заболевания: впервые симптомы появились в мае 2018г., когда без видимой причины появилось чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды и невозможность употреблять пищу в достаточных количествах. На ЭФГДС 20.06.2018 г. было визуализировано новообразование тела и антрального отдела желудка. Была выполнена биопсия. 5.07.18 г. верифицирован перстневидноклеточный рак. КТ грудной полости и органов брюшной полости 17.07.18г. : КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с признаками распространения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. Очаговое уплотнение в правом легком, требующее динамического наблюдения». 07.08.18 г. была проведена диагностическая лапароскопия: данных за канцерамотоз нет, при цитологии атипии нет. По решению консилиума было решено провести 4 курса периоперационной ПХТ FLOT (22.08.18-27.08.18, 10.09.18-13.09.18, 08.10. 18-11.10.18, 29.10.18-31.10.18). При конрольной СКТ органов брюшной полости от 20.11.18г: «КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с празнаками распостранения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. При сравнении с данными от 17.07.18г, КТ-картина от 20.11.18 г. положительной динамики на фоне проводимой ХТ».

• На основании доп.методов обследования: ЭФГДС с биопсией от 20.06.18:

Желудок деформирован, преимущественно по большой кривизне с переходом на антральный отдел экзофитным, бугристым, ригидным полуциркулярным подслизистым обазованием с участками изъязвлений. Морфологическое исследование от 09.07.18г.: в готовом препарате фрагменты слизистой желудка с инвазивным ростом перстневидноклеточного рака. Диагностическая лапароскопия от 07.08.18: данных за канцероматоз нет. Цитология 09.08.18: в мазках на фоне эритроцитов группы клеток реактивного мезотелия. В пределах полученного материала клетки злокачественного н/о не обнаружены.УЗИ л/у от 15.11.18: Расположение л/у визуализируются единичные боковые шейные справа. Форма правильная, овальная, размер 0,6*0,3 мм, конту ровный, четкий, визуализируется капсула. Эхогенность: изоэхогенная. СКТ органов грудной и брюшной полостей от 20.11.18 г : КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с празнаками аспостранения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. При сравнении с данными от 17.07.18г, КТ-картина положительной динамики на фоне проводимой ХТ.

Основной диагноз: Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ, c Т4aN1M0 стадия IIIA

сТ4aN1M0: с – клиническая классификация, Т4a - опухоль прорастает в серозную оболочку без распространения в окружающие ткани, N1 - метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах, M0 — нет отдалённых метастазов; стадия IIIA – согласно критериям Т4aN1M0. 2 клиническая группа – больной с ЗНО, подлежащий радикальному лечению.

Неполный ответ – по данным контрольной КТ положительная динамика, однако опухоль визуализируется.

06.12.18 г было проведено оперативное вмешательство: Гастрэктомия с лимфодисекцией D2.

• На основании доп. методов: в ОАК анемия средней степени, в б/х анализе крови подверждение анемии в п/о периоде, гиперлипидемия, признаки воспаления, снижено количество натрия, СКФ 48 мл/мин. ЭКГ от 21.11.18: низкий вольтаж зубцов. ЭХО-КГ от 21.11.18: Уплотнение стенок аорты с расширением ее на уровне синусов Вальсальвы. Кальциноз, фибоз створок аортального клапана. Фиброз створок митрального клапана, МР 1 ст. Умеренная гипетрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочка 1 типа. СКТ органов грудной и брюшной полостей от 20.11.18 г : На серии СКТ в S8 правого легкого определяется перибронхиальное уплотнение легочной ткани. Легочный рисунок обоих легких усилен, деформирован. В S5 правого легкого соханяется очаговое уплотнение диаметром до 7 мм (без динамики по сравнению с 17.07.18г). УЗДГ артерий и вен нижних конечностей от 23.11.18 г Атеросклероз атерий нижних конечностей. Рентгенологическое исследование о.грудной клетки от 11.12.18: двусторонний экссудативный плеврит.

• На основании консультаций кардиолога

Сопутствующий диагноз:

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Дислипидемия. ХСН 1 ст, II ФК. ХБП 3а ст. Остеохондроз позвоночника. Артроз коленных суставов. Двусторонний плеврит. Анемия средней степени тяжести.

Ввиду выше перечисленного, клинический диагноз:

Основной диагноз: Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ, c Т4aN1M0 стадия IIIA. Гастрэктомия с лимфодисекцией D2 06.12.18 г.

Сопутствующий диагноз:

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия, II функциональный класс. Хроническая болезнь почек 3а стадия. Двусторонний плеврит. Анемия средней степени тяжести.