МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Онкология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Больного: Володина Вячеслава Петровича

Клинический диагноз:

Основной: С16.2 Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ, c Т4aN1M0 стадия IIIA. Гастрэктомия с лимфодисекцией D2 06.12.18 г.

Сопутствующий: I70.0 ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гиперлипидемия. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия, II функциональный класс. Хроническая болезнь почек 3а стадия. Двусторонний плеврит. Анемия средней степени тяжести.

Дата начала курации: 13.12.18 г.

Дата окончания курации: 17.12.18 г.

Куратор:

студент группы ЛД2С13Б

Тюлякова Э.Н.

Преподаватель:

доктор медицинских наук,

Скоропад В.Ю.

Обнинск 2018г.

I. Общие сведения о больном

1. ФИО: Володин Вячеслав Петрович

2. Дата и время поступления в стационар: 03.12.2018, 15:19

3. Дата выписки: -

4. Возраст: 23.02.1952, 66 лет

5. Пол: муж

6. Профессия и место работы: не работает, инвалид 2 группы по основному заболеванию

7. Постоянное место жительства: Тульская облать, г. Алексин, ул 50 лет ВЛКСМ, д.6, кв 41

8. Кем направлен и как доставлен (в плановом или экстренном

порядке): направлен поликлиникой, планово

9. Диагноз при поступлении: Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ.

10. Клинический диагноз: Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ.

11. Заключительный диагноз:

Основной: Рак тела желудка сТ4aN1M0 стадия IIIA. 2 клиническая группа. Диагностическая лапароскопия 07.08.18. 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT CTCAE Grade 1 (гастроинтестинальная токсичность, кожные реакции). Неполный ответ. Гастрэктомия с лимфодисекцией D2 от 06.12.18 г.

Сопутствующий: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Дислипидемия. Хроническая сердечная недостаточность 1 ст, II ФК. Хроническая болезнь почек 3а стадии. Двусторонний плеврит. Анемия средней степени тяжести.

12. Дата проведения и вид операции: 06.12.18 г., гастрэктомия с лимфодисекцией D2

13. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть):

14. Начало курации: 13.12.2018 г.

П. Жалобы

А. Жалобы при поступлении на чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, невозможность употреблять пищу в достаточных количествах, быстрое насыщение, боль при пальпации в области мезогастрия, похудание на 5 кг за последние 2 месяца, слабость

Б. Жалобы, на момент курации: боль в области послеоперационной раны, повышение температуры вечером до 38,4 С^о

III. История настоящего заболевания

(ANAMNEZIS MORBI)

Данное заболевание установлено летом 2018 года.

Со слов больного, впервые симптомы появились в мае 2018г., когда без видимой причины появилось чувство тяжести и переполнения в эпигастрии после еды и невозможность употреблять пищу в достаточных количествах. На ЭФГДС 20.06.2018 г. было визуализировано новообразование тела и антрального отдела желудка. Была выполнена биопсия. 5.07.18 г. верифицирован перстневидноклеточный рак. Лечение не получал. Дальнейшие диагностические и лечебные манипуляции проходил в МРНЦ им.Цыба г.Обнинска. По результатам повторного гистологического обследования от 09.07.18 верифицирован перстневидноклеточный рак. КТ грудной полости и органов брюшной полости 17.07.18г. : КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с признаками распространения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. Очаговое уплотнение в правом легком, требующее динамического наблюдения».

Был госпитализирован в МРНЦ им.Цыба г.Обнинска для обследования с 06.08.18 по 08.08.18 г. 07.08.18 г. была проведена диагностическая лапароскопия: данных за канцерамотоз нет, при цитологии атипии нет. По решению консилиума было решено провести 4 курса периоперационной ПХТ FLOT (22.08.18-27.08.18, 10.09.18-13.09.18, 08.10. 18-11.10.18, 29.10.18-31.10.18). При конрольной СКТ органов брюшной полости от 20.11.18г: «КТ-картина опухоли тела и антрального отдела желудка с празнаками распостранения опухоли на гепато-гастральную связку. Региональная лимфоаденопатия. При сравнении с данными от 17.07.18г, КТ-картина от 20.11.18 г. положительной динамики на фоне проводимой ХТ. Очаговое уплотнение в средней доле правого легкого. Описанные изменения в нижней доле правого легкого вероятно поствоспалительного характера».

В данный момент госпитализирован для проведения хирургического лечения: гастрэктомия D2. Операция была проведена 06.12.18 г. Находился в ОРИТ 6.12. и 7.12.18г. Переведен в торакальное отделение 7.12.18г.