Открытые повреждения. Хирургическая инфекция

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ)

РАНА – механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой оболочки.

Клиническая картина. Рану характеризуют следующие признаки: боль, зияние раны, кровотечение, нарушение функции повреждённой части тела, припухлость в области раны.

• Интенсивность боли при ранениях зависит: 1) от места расположения раны (большей чувствительностью обладают кончики пальцев, носа, кожа половых органов и промежности, язык и зубы); 2) от вида оружий, которым нанесена рана (тупой предмет создает большую болезненность, чем острый); 3) от быстроты повреждения тела (чем быстрее нанесена травма, тем меньше болезненность); 4) от психического состояния человека и его индивидуальных особенностей. Максимальная интенсивность болей проявляется сразу после ранения и до конца первых суток, затем боль постепенно уменьшается и может возобновляться под воздействием внешних факторов (давление на рану, движение поврежденной конечностью).

• Зияние раны (расхождение ее краев) зависит от эластических свойств повреждённых тканей, места ранения и величины раны, вида ранящего оружия, характера повреждения.

• Кровотечение из раны определяется видом раны, видом и размером поврежденного сосуда, уровнем кровяного давления.

Из общих симптомов раны могут сопровождать повышение температуры тела, нарушение сна и аппетита, шок и анемия.

Классификация ран в зависимости от вида травмирующего агента и механизма ранения.

• Огнестрельные раны вызываются огнестрельным оружием и характеризуются особенностью повреждения, наличием дефекта ткани, зон полного разрушения, некроза и сотрясения, высокой инфицированностью. Огнестрельные раны имеют входное отверстие, раневой канал, а при сквозных ранах – еще и выходное отверстие. В раневом канале могут быть сгустки крови, осколки ранящего снаряда или пули, куски одежды и другие инородные предметы.

• Рубленые раны появляются после удара топором, саблей или другим острым и тяжелым предметом. Края рубленых ран травмированы, что значительно удлиняет их заживление.

• Колотые раны создаются острыми режущими предметами (штык, шило, гвоздь и др.). При колотых ранах часто повреждаются крупные сосуды, внутренние органы, происходит внутреннее кровотечение без заметных наружных признаков.

• Резаные раны вызываются острым режущим предметом (нож, стекло, скальпель и т. п.), имеют ровные края, характеризуются зиянием и кровоточивостью.

• Ушибленные и рваные раны создаются воздействием тупого предмета (камень, полено и др.), характеризуются обширным повреждением мягких тканей, инфицированностью их и небольшим кровотечением.

• Укушенные раны характеризуются инфицированностью микробной флорой зубов и полости рта человека или животного. Могут быть инфицированы возбудителем бешенства, содоку и иной патогенной микрофлорой.

• Отравленные раны содержат яд при попадании отравляющих веществ или вследствие укуса ядовитых животных. Для этих ран наряду с повреждением ткани характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обуславливает гибель пострадавших.

• Смешанные раны составляют отдельную группу и вызываются комбинированным воздействием механического, термического и лучевого факторов.

Классификация ран в зависимости от наличия или отсутствия в них микрофлоры.

• Асептические раны. Таковыми могут считаться только хирургические раны, заведомо сделанные при чистых операциях. Асептические раны обычно заканчиваются первичным заживлением с образованием линейного рубца без нагноения и осложнений. Для первичного заживления края раны должны плотно соприкасаться, рана должна быть свободной от инфекции и сгустков крови, иметь хорошую циркуляцию крови. На асептические раны для ускорения заживления обычно накладывают швы.

• Все случайные раны считаются бактериально загрязненными сапрофитами и условно-патогенными микробами. На раны бактериально загрязненные с наличием сгустков крови, инородных тел, омертвевших тканей первичные швы не накладывают. Они закрываются вторичным заживлением после самопроизвольного очищения раны и развития грануляционной ткани. Раны небольших размеров могут заживляться под струпом – коркой, которая образуется из крови и лимфы.

• Инфицированными считаются раны, имеющие явные признаки воспалительного процесса, распространения инфекции по окружающим тканям, лимфатическим и кровеносным путям. Инфицированные раны могут отягощаться осложнениями (лимфангоит, лимфаденит, флегмона, сепсис, столбняк, газовая гангрена и др.) и требуют специальных методов лечения.

Различают раны проникающие и непроникающие, осложнённые и неосложнённые, простые и сложные.

• Проникающие – это глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава).

• Непроникающие – все виды ран независимо от глубины, если нет повреждения внутренних оболочек полостей.

• Осложнённые – это раны подвергшиеся действию каких-либо физических (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, биологические отравляющие вещества)

• Неосложнённые – раны, возникшие только от механического повреждения.

• Простые – раны, при которых повреждаются только кожа или слизистые оболочки.

• Сложные – раны, при которых повреждение кожи или слизистых оболочек сочетается с повреждением костных образований или внутренних органов.

Первая медицинская помощь:

• Мелкие травматические повреждения кожи (ссадины, царапины и т. д.) обрабатывают раствором пероксида водорода, смазывают 5% спиртовым раствором йода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого и накладывают стерильную повязку. Можно так же их смазать фурапластом или клеем БФ-6, которые дезинфицируют кожу и предохраняют рану от загрязнения.

• Загрязненную кожу сначала необходимо очистить марлевой салфеткой, смоченной спиртом, бензином или одеколоном.

• При обширных и глубоких ранах предварительно останавливают кровотечение, затем дезинфицируют кожу, накладывают асептическую повязку и иммобилизуют конечность.

• После этого пострадавшего срочно эвакуируют в лечебное учреждение для оказания первой врачебной медицинской помощи.

Лечение раненых предусматривает хирургическую обработку раны. При этом различают: раннюю хирургическую обработку раны (в течение первых 24 ч), отсроченную хирургическую обработку (до 48 ч), позднюю хирургическую обработку (после 48 ч для раненых, получавших антибиотики).

• Первичная хирургическая обработка раны состоит из туалета раны, обезболивания и пяти этапов операции: 1) рассечение раны; 2) вырезание нежизнеспособных тканей; 3) удаление из раны инородных тел; 4) остановка кровотечения; 5) дренирование раны или наложение швов.

• Туалет раны выполняют при любом ранении. Для этого марлевым шариком, смоченным бензином или эфиром, очищают от грязи кожу вокруг раны. Затем края раны смазывают 5% спиртовым раствором йода, рану промывают 1–2% раствором пероксида водорода и накладывают асептическую повязку.

Хирургическая обработка раны в зависимости от тяжести травмы производится при местном или общем обезболивании. После операции решают вопрос о возможности наложения швов или оставлении раны открытой.

• Первичные швы на рану накладывают при следующих обстоятельствах: отсутствие видимого загрязнения раны, возможность удаления из раны инородных тел и нежизнеспособных тканей, целость крупных сосудов и нервных стволов, осуществимость свободного сближения краев раны без натяжения, наблюдение хирурга до снятия швов, "общее удовлетворительное состояние раненого.

Если первичные швы не накладывались, а после первичной хирургической обработки прошло 2–4 суток и симптомов развития раневой инфекции не возникло, то при удовлетворительном общем состоянии раненого накладывают отсроченные первичные швы.

• Вторичные ранние швы накладывают на гранулирующуюся рану в пределах с 7-го по 20-й день после ранения. Вторичные поздние швы накладывают на рубцующуюся рану после 20-го дня.

• Лечение инфицированных ран направляют на уменьшение болей, борьбу с микрофлорой, снятие воспалительного процесса, обеспечение оттока воспалительного экссудата дренированием ее. Таким раненым назначают антибиотики и проводят другие общетерапевтические мероприятия.