Anatomia_cheloveka_Prives_M_G__Lysenkov_N_K__Bushkovich_V_I_2006

венозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции в ткань почки. В стен­ ке почечной чашки различают 4 мышцы, расположенные выше свода (m. levator fomicis), вокруг него (т . sphincter fomicis), вдоль чашки (т . longitudinalis calicis) и вок­ руг чашки (т . spiralis calicis). М. levator fomicis и т . longitudinalis calicis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphincter fomicis и т . spiralis calicis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с ана­ логичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки (большие и малые), лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки.

Различают 3 формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М.Г. Привес — рис. 185):

1)эмбриональную, у зародыша, когда имеется широкая мешковидная лоханка,

вкоторую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;

2)фетальную, у плода, когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;

3)зрелую, у новорожденного, когда имеется небольшое число малых чашек, сли­ вающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впа­ дающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева — малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегча­ ет понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живо­ го (при пиелографии).

Рентгеноанатомия почки. При рентгенографии поясничной области можно ви­ деть контуры нижней части почек. Для того чтобы увидеть почку целиком, приходит­ ся вводить воздух в околопочечную клетчатку.

Рентгенологически можно определять скелетотопию почек. При этом XII ребро при его саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при стилетообразной форме — на ее верхний конец. Верхние концы почек слегка наклонены медиально, поэтому продолжения длинных осей почек пересекаются над последними на высоте IX-X грудных позвонков.

Рентгеновские лучи позволяют исследовать у живого экскреторное дерево почки: чашки, лоханку, мочеточник. Для этого в кровь вводят контрастирующее вещество, которое выделяется через почки и, присоединяясь к моче, дает на рентгенограмме силуэт почечной лоханки и мочеточника (контрастирующее вещество можно ввести

инепосредственно в почечную лоханку с помощью мочеточникового катетера и осо­ бого инструмента — цистоскопа). Этот метод называется уретеропиелографией.

Лоханка на рентгенограмме проецируется на уровне между I и II поясничными позвонками, причем справа несколько ниже, чем слева.

По отношению к почечной паренхиме отмечают 2 типа расположения почечной лоханки: экстраренальный, когда часть ее находится вне почки, и интраренальный, когда лоханка не выходит за пределы почечной пазухи.

Рентгенологическое исследование позволяет выявлять перистальтику почечной лоханки. При помощи серийных рентгенограмм можно видеть, как сокращаются и расслабляются отдельные чашки и лоханка, как открывается и закрывается верхний

сфинктер мочеточника.

Эти функциональные изменения происходят ритмично, поэтому различают сис­ толу и диастолу сосудов экскреторного дерева почки. Процесс опорожнения жскреюрного дерева протекает так, что стенки больших чашек сокращаются (систола), а

Различают 5 сегментов в почке: 1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки; 2) и 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) ниж­ ний — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Мочеточник, ureter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4-7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз

имедиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку кото­ рого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominalis (до места его перегиба через linea terminalis) и pars pelvina (в полости малого таза). Про­ свет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения: 1) близ перехода лоханки в мо­ четочник; 2) на границе между partes abdominalis et pelvina; 3) на протяжении pars pelvina и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2-3 см

иотношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазе мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагали­ щем и мочевым пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из соединительной ткани, tunica adventitia, внутреннего — tunica mucosa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми желез­ ками; между tunica adventitia и tunica mucosa располагается tunica muscularis. Пос­ ледняя состоит из двух слоев — внутреннего (продольного) и наружного (циркуляр­ ного),— которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют об­ ратному току мочи из пузыря в мочеточник.

Уместа впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный про­ дольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выб­ расывании мочи в пузырь.

Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривле­ ния в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое значение име­ ют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части — в медиальную сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части вып­ рямлен. Искривление тазовой части постоянно.

По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических суже­ ний, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перис­ тальтики.

Мочеточник получает кровь из нескольких H C Iочников. К стенкам pelvis renalis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. renalis. В месте перекреста с a tcsticulans (или a ovanca) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви К средней части мочеючннка подходя! rr. urclenci (из аорты, a. iliaca communis или a. iliaca intema) Pars pelvina мочеточника п т а е к 'я и» a rectalis media и из аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в v. testiculans (или v. ovarica) и v iliaca intema Отток лимфы происходит в поясничные и подшдопшме лимфатические у uiu

Нервы мочеточника - симпатического происхождения к верхнему отделу онн подходя! н» plexus renalis, к нижней части pars abdominalis и i plexus uretericus. к pars pelv т а n »plexus hypogastricus inferior Кроме того, мочеточники (в нижней ч а с т ) получаю! парасимпашческую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

лочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не обра­ зует складок.

Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отвер­ стию мочеиспускательного канала, а на углах его основания находятся отверстая мочеточников, ostia ureteres. Основание пузырного треугольника офаничивает склад­ ка — plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет собой углубление, fossa retroureterica, увеличивающееся по мере роста предстательной железы. Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ — язычок пузыря, uvula vesicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности сред­ ней доли предстательной железы).

Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпи­ телием, который похож на эпителий мочеточников. В ней заложены небольшие сли­ зистые железы, glandulae vesicales, а также лимфатические фолликулы.

У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взросло­ го, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится на уровне верхнего края symphysis pubica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизитель­ но лишь на 1 см.

При цистоскопии, т. е. при исследовании полости мочевого пузыря живого чело­ века с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна сли­ зистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образую­ щих сеть.

Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления по бокам треугольника. Периодически (2- 3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Уродимамика, т. е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную (лат. retentio — задержание), когда под действием замыка­ ющих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем на­ капливается моча.

Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собой единый полый мышечный орган, две части которого функцио­ нально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспорт­ ной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот.

Сосуды и нервы. Стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesicalis inferior (ветвь a. iliaca intema) и из a. vesicalis superior (ветвь a. umbilicalis). В васкуляризации мочевого пузыря принима­ ют также участие a. rectalis media и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в plexus venosus vesicalis, частью в v. iliaca intema. Отток лимфы происходит в Inn. paravesicales и iliaci intemi.

Иннервация пузыря осуществляется из plexus vesicalis inferior, которое содержит симпатичес­ кие нервы из plexus hypogastricus inferior и парасимпатические — nn. splanchnici pelvini.

ЖЕНСКИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал*, urethra feminina, начинается от мочево­ го пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae intemum, и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через ка­ нал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отлича­ ются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphragma urogenitale (см. мышцы промежности) с ее фас­ циями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфин­ ктера, m. sphincter urethrae. Наружное отверстие канала, ostium urethrae extemum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и пред­ ставляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала со­ стоит из оболочек мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится сосудистое сплетение, придающее тка­ ни на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, tunica mucosa, образует про­ дольные складки. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glandulae urethrales (см. рис. 186).

Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda intema. Вены вливаются через венозное сплетение, plexus venosus vesicalis, в v. iliaca intema. Лимфатиче­ ские сосуды из верхних отделов канала направляются к Inn. iliaci, из нижних — к Inn. inguinales. Иннервация: из plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Половые органы, organa genitalia, разделяются на мужские, organa genitalia masculina, и женские, organa genitalia feminina. У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развива­ ются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других — наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума развиваются в большей или меньшей степени признаки обоих полов. В таких случаях говорят о гермафродитизме. Различают гермаф­ родитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола другие половые признаки иного пола выражены в большей или в меньшей степени. И яички, и яичники вырабатыва­ ют половые гормоны и потому относятся также к органам внутренней секреции.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

К мужским половым органам, organa genitalia masculina (рис. 188), относятся яички с их оболочками, семявыносящие ироюки с семенными пузырьками, предста­ тельная железа, бульбоуретральпые железы, половой член, состоящий из пещерис-

* Мужской мочеиснускакми.ный канал проводи! не юлько мочу, но и сперму, по ному он 6 уде1 рассмотрен вместе с мужской половой системой, так же как и сам акт мочеиспускания.