Современные методы изучения лекарственных веществ: клинические, физиологические, биохимические и др.
Широкое внедрение принципов медицины, основанной на доказательствах, в клиническую практику во многом обусловлено экономическим аспектом. От того, насколько убедительны научные данные о клинической и экономической эффективности методов диагностики, лечения и профилактики, зависит правильность распределения финансовых средств. В клинической практике конкретные решения следует принимать не столько на основании личного опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных данных. Следует обратить внимание не только на бесполезность, но и на отсутствие научно-обоснованных доказательств пользы применения различных методов лечения и профилактики. В настоящее время это положение приобретает особую актуальность, так как клинические исследования финансируются преимущественно производителями медицинских товаров и услуг.
Понятие «evidence-based medicine», или «медицина, основанная на доказательствах», было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990 году. Доказательная медицина- это не новая наука, а скорее новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Необходимость в медицине, основанной на доказательствах, возникла, прежде всего, в связи с увеличением объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые лекарственные средства. Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых нередко оказываются неоднозначными , а иногда и прямо противоположными. Чтобы использовать полученную информацию, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.
Для рационального применения новых лекарственных средств, достижения их максимального терапевтического действия и предупреждения их нежелательных реакций необходимо уже на стадии испытаний получить всестороннюю характеристику препарата, данные обо всех его лечебных и возможных отрицательных свойствах. Одним из основных путей получения новых лекарственных средств является скрининг биологически активных веществ. Следует отметить, что такой путь поиска и создания новых препаратов очень трудоемок - в среднем один заслуживающий внимания препарат приходится на 5-10 тысяч исследованных соединений. Путем скрининга и случайных наблюдений в свое время были найдены ценные препараты, вошедшие в медицинскую практику. Однако случайность не может быть основным принципом отбора новых лекарственных средств. По мере развития науки стало совершенно очевидным, что создание лекарственных препаратов должно базироваться на выявлении биологически активных веществ, участвующих в процессах жизнедеятельности, изучении патофизиологических и патохимических процессов, лежащих в основе развития различных заболеваний, а также углубленном исследовании механизмов фармакологического действия. Достижения медико-биологических наук позволяют все шире проводить направленный синтез веществ с улучшенными свойствами и определенной фармакологической активностью.
Доклиническое изучение биологической активности веществ принято разделять на фармакологическое и токсикологическое. Такое разделение условно, поскольку указанные исследования взаимозависимы и строятся на одних и тех же принципах. Результаты изучения острой токсичности лекарственных соединений дают информацию для последующих фармакологических исследований, которые, в свою очередь, определяют интенсивность и продолжительность изучения хронической токсичности вещества.
Цель фармакологических исследований – определение терапевтической активности препарата, а также его влияния на основные анатомические и физиологические системы организма. В процессе изучения фармакодинамики вещества устанавливают не только его специфическую активность, но и возможные побочные реакции, связанные с фармакологическим эффектом. Действие исследуемого препарата на больной и здоровый организмы может различаться, поэтому фармакологические испытания должны проводиться на моделях соответствующих заболеваний или патологических состояний.
При токсикологических исследованиях устанавливают характер и выраженность возможного повреждающего действия препаратов на экспериментальных животных. В токсикологических исследованиях выделяют три этапа:
изучение острой токсичности вещества при однократном введении;
определение хронической токсичности соединения, которое включает в себя повторное применение препарата на протяжении 1 года, а иногда и более;
установление специфической токсичности препарата – онкогенности, мутагенности, эмбриотоксичности, включая тератогенное действие, сенсибилизирующих свойств, а также способности вызывать лекарственную зависимость.
Изучение повреждающего действия исследуемого препарата на организм экспериментальных животных позволяет определить, какие органы и ткани наиболее чувствительны к данному веществу и на что следует обратить особое внимание при клинических исследованиях.
Цель клинических исследований - оценка терапевтической или профилактической эффективности и переносимости нового фармакологического средства, установление наиболее рациональных доз и схем его применения, а также сравнительная характеристика с уже существующими лекарственными средствами. При оценке результатов клинических исследований следует учитывать следующие их характеристики: наличие контрольной группы, ясные критерии включения и исключения пациентов, включение пациентов в исследования до выбора лечения, случайный (слепой) выбор лечения, адекватный метод рандомизации, слепой контроль, слепая оценка результатов лечения, информация об осложнениях и побочных эффектах, информация о качестве жизни пациентов, информация о числе больных выбывших из исследования, адекватный статистический анализ с указанием названий использованных текстов и программ, статистическая сила, информация о размере выявленного эффекта.
Программы клинических исследований разных групп препаратов могут значительно различаться. Однако некоторые значительные положения должны быть всегда отражены. Четко следует сформулировать цели и задачи испытания; определить критерии отбора больных; указать метод распределения больных на основную и контрольную группы и число больных в каждой группе; метод установления эффективных доз препарата, длительность исследования; метод контроля (открытый, слепой, двойной и др.), препарат сравнения и плацебо, методы количественного анализа действия исследуемых препаратов (подлежащие регистрации показатели); методы статической обработки данных.
При оценке публикаций, посвященных методам лечения, следует помнить, что критерии исключения больных из исследования указываются достаточно часто, а критерии включения – реже. Если не ясно, на каких пациентах изучался препарат, то трудно оценить информативность полученных данных. Большая часть исследований проводиться в специализированных университетских больницах или научных центрах, где больные, конечно же, отличаются от больных в районных поликлиниках. Поэтому после первичных испытаний проводят все новые и новые исследования. Сначала – многоцентровые, когда благодаря привлечению разных больниц и амбулаторной особенности каждой из них сглаживаются. Затем – открытые. С каждым этапом уверенность в том, что результаты исследований будут применимы для любого стационара, увеличиваются.
Весьма важным и сложным является вопрос об установлении дозы и режима применения исследуемого препарата. Существуют только самые общие рекомендации, в основном сводящиеся к тому, что следует начинать с низкой дозы, которую постепенно увеличивают, пока не будет получен желаемый или побочный эффект. При разработке рациональных доз и схем применения исследуемого препарата, желательно установить широту его терапевтического действия, диапазон между минимальной и максимальной безопасной терапевтическими дозами. Длительность применения исследуемого препарата не должна превышать длительность токсикологических испытаний на животных.
В процессе клинических исследований новых лекарственных средств выделяют 4 взаимосвязанные фазы (этапы).
Фазу первых клинических испытаний называют “пристрелочной”, или “клинико-фармакологической”. Цель ее - установить переносимость исследуемого препарата и наличие у него терапевтического действия.
В фазу II клинические исследования проводят на 100-200 больных. Необходимое условие – наличие контрольной группы, существенно не отличающейся по составу и численности от основной группы. Больные опытной группы (основной) и контрольной , должны быть одинаковыми по полу, возрасту, исходному фоновому лечению (его желательно прекратить за 2-4 недели до начала исследования). Группы формируются случайным образом путем использования таблиц случайных чисел, в которых каждая цифра или каждая комбинация цифр имеет равную вероятность отбора. Рандомизация, или случайное распределение, - основной способ обеспечения сопоставимости групп сравнения.
В клинических исследованиях новые препараты стараются сравнивать с плацебо, что позволяет оценить реальную эффективность терапии, например, ее влияние на продолжительность жизни больных по сравнению с отсутствием лечения. Необходимость двойного слепого метода определяется тем, что если врачи знают, какое лечение получает больной (активный препарат или плацебо), то они могут непроизвольно выдать желаемое за действительное.
Необходимым условием проведения адекватных клинических исследований является рандомизация. Из рассмотрения нужно сразу исключать статьи об исследованиях, в которых распределение пациентов на группы сравнения было не неслучайным, или метод распределения был неудовлетворительным (например, делили пациентов по дням недели поступления в стационар) или вообще отсутствует информация о нем. Еще менее информативными являются исследования с историческим контролем (когда для сравнения используются полученные ранее данные или результаты исследований, проводившихся в других лечебных учреждениях). В международной литературе о рандомизации сообщается в 9/10 статей, посвященным проблемам фармакотерапии, но только в 1/3 статей уточняется метод рандомизации. Если качество рандомизации вызывает сомнение, то опытная и контрольная группы, вероятнее всего, не сравнимы, и необходимо искать другие источники информации.
Большое значение имеет клиническая значимость и статистическая достоверность результатов лечения. Результаты клинического испытания или популяционного исследования представляются в виде сведений о частоте исходов и статистической достоверности различий между группами пациентов. Не представляет ли автор статистически достоверные, но малые различия как клинически значимые? Статистически значимо то, что действительно существует с высокой вероятностью. Клинически значимо то, что своими размерами (например, величиной снижения смертности) убеждает врача в необходимости изменить свою практику в пользу нового метода лечения.
Методы, критерии оценки эффективности препарата, время измерения соответствующих показателей должны быть согласованы перед началом испытания. Критерии оценки бывают клиническими, лабораторными, морфологическими и инструментальными. Нередко об эффективности исследуемого препарата судят по уменьшению дозы других лекарственных средств. Для каждой группы препаратов существуют обязательные и дополнительные (факультативные) критерии.
Целью фазы III клинических испытаний является получение дополнительных сведений об эффективности и побочном действии фармакологического средства, уточняются особенности действия препарата и определяются относительно редко встречающиеся нежелательные реакции. Изучаются особенности препарата у больных с нарушением кровообращения, функции почек и печени, оценивается взаимодействие с другими средствами. Результаты лечения заносятся в индивидуальные регистрационные карты. В конце исследования полученные результаты суммируются, обрабатываются статистически и оформляются в виде отчета. Соответствующие показатели, полученные за один и тот же период времени в основной и контрольной группах, сопоставляются статически. Для каждого показателя вычисляется средняя разность за изучаемый промежуток времени (по сравнению с исходным уровнем до лечения) и оценивается достоверность отмечено динамики внутри каждой группы. Затем сравниваются средние разности величин конкретных показателей контрольной и опытной групп, для оценки различия в действии исследуемого средства и плацебо или препарата сравнения. Отчет о результатах клинических испытаний нового лекарственного средства оформляется в соответствии с требованиями Фармакологического комитета и представляется в комитет с конкретными рекомендациями. Рекомендация к клиническому применению считается обоснованной, если новый препарат:
Более эффективен, чем известные препараты аналогичного действия;
Обладает лучшей переносимостью, чем известные препараты ( при одинаковой переносимости);
Эффективен в тех случаях, когда лечение известными препаратами безуспешно;
Более выгоден экономически, имеет простую методику лечения или более удобную лекарственную форму;
При комбинированной терапии повышает эффективность уже существующих лекарственных средств, не увеличивая их токсичности.
После разрешения применения нового препарата в ветеринарной практике и его внедрения начинается фаза IV исследований – действие лекарственного средства изучается в разнообразных ситуациях на практике.