Ответы на вопросы госов / 12 Военка / 127 Огнестрел поврежд челюст

60. Огнестрельные повреждения челюстей: классификация клиническая картина, топическая диагностика, лечение (особенности иммобилизации отломков), возможные исходы и осложнения

Классификация

1. Повреждения в пределах зубного ряда либо альвеолярного отростка. При таких ранениях часть кинетической энергии передается осколкам зу­бов, кости, которые становятся вторичными ранящими снарядами. Эти фрагменты тканей инфицируются и, попадая в мягкие ткани, вызывают развитие воспаления.

2. Дырчатые или краевые переломы.

3. Переломы с дефектом.

4. Многооскольчатые переломы: крупнооскольчатые, мелкооскольча-тые.

5. Кровообращение в осколках нарушается, происходит их некроз.

6. Переломы с большими дефектами Клиническая картина

1. Повреждение нижней челюсти

Имеется разнообразие осколков и челюсть повреждена в нескольких местах. Отломки смещаются в направлении мышечной тяги. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются под действием силы ранящего снаряда. Силь­но повреждаются и мягкие ткани.

При двустороннем переломе с отрывом подбородочного отдела челюсти создаются условия к западению языка, в результате чего может наступить дислокационная асфиксия.

2. Повреждение верхней челюсти.

Повреждения различного характера отмечаются в первую очередь на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения, что может случиться в любой части тела и отростков челюсти. Вместе с тем, значительные по силе удары пуль или осколков о верхнюю челюсть в мо­мент ранения обуславливают и отраженные переломы на участках наи­меньшего сопротивления. Тонкие стенки верхнечелюстной пазухи особенно часто подвергаются повреждением с кровоизлиянием в пазуху. При этом в пазуху могут попадать осколки кости и инородные тела. При осмотре обна­руживается одна или несколько ран мягких тканей, кровоподтеки в окруж­ности ран и особенно в области клетчатки век, отек тканей верхнего отдела лица и следы кровотечения из раны и полоти носа. Раскрывание рта бывает болезненным. Осмотр полости рта позволяет установить, какие имеются повреждения слизистой оболочки и костной ткани. При переломах верхней челюсти почти всегда выявляется отечность мягкого неба и дужек, иногда наблюдается свисание лоскутов мягких тка­ней твердого и мягкого неба, которые могут препятствовать дыханию. На­рушение прикуса также говорит о повреждении верхней челюсти.

Топическая диагностика

Диагностика самого факта перелома кости при огнестрельном ранении несложна.

Часто через рану виден поврежденный участок кости.

Диагностика предусматривает определение локализации раны, сообще­ние ее с полостями, откуда может происходить инфицирование, местопо­ложение ранящего снаряда.

Обязательно рентгенологическое обследование больного на выявление инородных тел. Для точного определения положения инородного тела рент­генограмму делают в двух проекциях.

Лечение

Нужно закрепить фрагменты нижней челюсти в правильном положе­нии. Чаще используются шины Тигерштедта. При дефекте шины обеспечи­вают удержание челюсти в правильном положении, но дефект обычно не зарастает. Применяются плоские ленточные шины Васильева. Шины не применимы, когда нет зубов. В этом случае используют остеосинтез. Лукья-ненко применял виугрикостный остеосинтез при огнестрельных ранениях; в нижнюю челюсть внедряются металлические стержни, но при этом недоста­точна фиксация и есть опасность повреждения нижнечелюстного нерва и коренных зубов. Это ограничивает применение этого метода.

Б.Л.Павлов разработал конструкции для остеосинтеза (рамки), которые можно применять и при переломах с дефектами.

Огнестрельные ранения часто бывают с дефектом мягких тканей, а это значит, что после остеосинтеза конструкцию нечем прикрыть, она инфици­руется, развивается воспалительный процесс и фиксация отломков наруша­ется. Это недостаток этого метода. После остеосинтеза нужно стремиться закрыть дефект мягкими тканями.

Применяют аппаратурные методы иммобилизации отломков. Во время второй мировой войны Пен и Браун предложили аппарат, состоящий из двух зажимов, которые накладываются на фрагменты и соединяются между собой скобой.

Аппарат Рудько — это модифицированные аппарат Збаржа, ©и входит в оснащение военной медицинской службы.

Конструкций много. Их достоинством является то, что они не закреп­ляются в ране, что создает благоприятные условия для заживления. Дефект более двух сантиметров не заживает, образуется ложный сустав. В таких случаях используются методы костной пластики.

Сейчас есть два принципиально новых момента, которые позволяют иначе подходить к решению этих проблем.

Костная пластика путем пересадки свободного трансплантат кожи бы­ла известна еще в конце прошлого века, но она возможна лишь при нали­чии хорошего полноценного воспринимающего ложа с хорошим крово­снабжением. При огнестрельных ранениях образуется неполноценное руб цовое ложе, на котором трансплантат не приживается. Важным достижени­ем является то, что можно пересаживать костные трансплантаты с сохране­нием кровоснабжения, т.е. на сосудистой ножке. Их можно взять из ребра и даже с окружающими тканями.

Кровоснабжение можно восстановить с помощью наложения анастомо­зов микрохирургической техникой.

Вторым достижение является компрессионно-дистракционный остео-сиртез. Этот метод у нас связывают с Илизаровым.

Как метод лечения при огнестрельных ранениях впервые использовал Швырков. Суть заключалась в том, что при обработке радикально убира­лись инородные тела и нежизнеспособные ткани, затем накладывали аппа­рат и сближали фрагменты нижней челюсти до соприкосновения. При этом форма зубной дуги нарушалась. Когда возникала первичная костная мозоль фрагменты нижней челюсти начинали медленно растягивать до того момен­та, пока прикус не устанавливался в нормальном положении и закрепляли так. На компрессию уходит 2-3 недели, а на дистракцию 2-3 месяца.

При лечении повреждения верхней челюсти применяют аппарат Збар­жа. Так как при огнестрельных ранениях образуется много отломков, то чаще их скрепляют костным швом.

Возможные исходы

1) Сращение костных отломков правильное.

2) Развитие травматического остеомиелита.

3) Образование ложного сустава.

4) неправильное сращение костных отл