Клинические проявления поражения гепатобилиарной системы при муковисцидозе.

Большинство заболеваний печени при МВ на ранних стадиях бессимптомны. Крайне редко они могут встречаться уже в неонатальном периоде в виде синдрома холестаза, холестатического неонатального гепатита, мальабсорбции жиров; гипотрофии, витамин К-зависимых геморрагических заболеваний. У большинства детей раннего возраста развивается картина холестаза при тяжелом течении МВ.

Наиболее частые проявления поражения печени у взрослых: транзиторное повышение трансаминаз, бессимптомная гепатомегалия, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, пониженное питание.

Гепатомегалия может быть вызвана стеатозом, фиброзом, циррозом или недостаточностью кровообращения по правожелудочковому типу у тяжело больных детей. Увеличение размеров левой доли печени, может быть первым сигналом серьезного её заболевания. Симптом «барабанных палочек» отмечается как при заболеваниях печени, так и при поражении легких. Развитие спленомегалии, пальмарной эритемы и телеангиоэктазий характерно для цирроза.

Цирроз печени при МВ вначале носит фокальный характер, затем он прогрессирует в мультилобулярный билиарный цирроз, который часто осложняется развитием синдрома портальной гипертензии. Функции печени длительно остаются сохранными и признаки печеночной недостаточности развиваются крайне редко.

По данным нашего центра, цирроз печени, выявляемый у 7,5% детей, в 50% случаев осложнился развитием портальной гипертензии. Признаки печеночной недостаточности присутствуют только у 3% детей.

Спленомегалия часто протекает асимптоматически, но может развиться инфаркт селезенки или периспленит. Гиперспленизм связан с развитием тяжелой стадии заболевания.

Симптомы поражения желчевыводящих путей при МВ могут включать: бессимптомные желчные камни, которые обнаруживаются при УЗ-исследовании у 20% пациентов; гипоплазию желчного пузыря у 10-40% пациентов; cтриктуры билиарного тракта; склерозирующий холангит.

Снижение массы тела и отставание физического развития частое осложнение МВ, которое может усугубиться при развитии заболеваний печени, в связи с увеличением мальабсорбции жиров и сниженным синтезом белков пораженной печенью.

Лечение поражений печени при мв.

На современном этапе лечение поражений печени является паллиативным и включает: коррекцию питания, терапевтическое и хирургическое лечение, в т.ч. трансплантацию печени. Генная инженерия – оптимальный, но пока недоступный метод. В последнее время внимание ученых привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая свыше 10 лет с успехом используется для растворения холестерин-позитивных камней. Основанием для назначения УДХК при МВ явилось предположение, что она способна вытеснять липофильные (токсичные) кислоты из внутрипеченочной циркуляции. Однако затем появились факты, указывающие на наличие у УДХК и других полезных механизмов. УДХК обладает прямым цитопротективным действием, благодаря способности молекул УДХК образовывать друг с другом димеры и в таком виде встраиваться в мембраны гепатоцитов, тем самым, делая их неуязвимыми к цитотоксичным мицеллам. При длительном применении она способна вытеснять неполярные, а значит токсичные, желчные кислоты из желчи, в результате конкурентного ингибирования их всасывания в кишечнике и секреции в желчь, повышает печеночно-кишечную рециркуляцию, улучшает продвижение желчных кислот в желчных канальцах за счет стимуляции богатого бикарбонатами желчеотделения и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи она снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. УДХК обладает иммуномодулирующим действием, т.к. она уменьшает концентрацию иммунокомпетентных IgM, IgG, действует на HLA-систему, уменьшая экспрессию антигенов HLA 1 класса на поверхности гепатоцитов, при сохранении числа Т-хелперов, что предотвращает активацию Т-цитотоксичных лимфоцитов и развитие аутоиммунных реакций.

С целью выявления эффективности терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) нами проведено комплексное клинико-функциональное обследование более, чем 100 детей с МВ, включая 32 ребенка с циррозом печени, в результате которого установлено, что препараты УДХК обладают не только холеретическим и холекинетическим свойствами, но и способны оказывать цитопротективное и антиоксидантное действия. Это явилось основанием для рекомендации базисного применения препаратов УДХК всеми больными МВ, даже при отсутствии у них клинико-лабораторных признаков поражения печени. Рекомендуемая доза составляет 20 мг/кг/сут ежедневно, пожизненно при отсутствии признаков поражения печени. При наличии клинико-лабораторной картины поражения гепатобилиарной системы 25–30 мг/кг/сут, ежедневно, пожизненно.

При бессимптомных желчных камнях рекомендуется назначение УДХК в дозе 25-30 мг/кг/сутки. Желчные камни, беспокоящие детей, требуют холецистэктомии.

При обнаружении стриктур желчевыводящих путей, которые вызывают обструкцию или синдром абдоминальных болей, назначаются препараты УДХК, а в случае их неэффективности выполняется хирургическое вмешательство.

Для предотвращения кровотечений из варикознорасширенных вен при синдроме портальной гипертензии разными авторами рекомендуется использовать:

1. Консервативные методы

- соматостатин и вазопрессин

• спиронолактон, β-блокаторы (пропранолол).

2. Эндоскопические

• склерозирование расширенных вен,

• лигирование варикозных узлов.

3. Хирургические

• паллиативные разобщающие операции,

• портальное шунтирование,

• трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

По нашим данным у больных МВ, осложненным циррозом печени с портальной гипертензией, операцией выбора в настоящий момент является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При склерозировании флебэктазий пищевода и желудка цирротические нарушения печени не усугубляются. Для профилактики рецидива варикоза вен пищевода и гастроэзофагеальных кровотечений, показаны повторные сеансы эндоскопического склерозирования вен пищевода.

Мы считаем, что наложение сосудистых венозных анастомозов у больных МВ с циррозом печени и портальной гипертензией нецелесообразно. Портосистемное шунтирование полностью предотвращает возможность кровотечения, независимо от вида и размера портокавального анастомоза, но вызывает потерю портальной перфузии печени, ассоциированную с начальными признаками печеночной недостаточности.

Другие заболевания желудочно-кишечного тракта.

Помимо нарушения функции поджелудочной железы и печени у больных МВ могут выявляться следующие заболевания ЖКТ.

Ротовая полость.

У 90% больных с МВ отмечается увеличение слюнных желез. Однако закупорка их вязким секретом и воспаление развивается крайне редко.

В ротовой полости могут появляться изъязвления из-за ранений острыми краями гранул ферментов. Часто при использовании ингаляционных стероидов встречается кандидозный стоматит.

Большую проблему представляет кариозное разрушение зубов (у 91%), что связано как с применением антибактериальных препаратов, так и нарушением обмена веществ.

Пищевод и желудок.

Гастроэзофагеальный рефлюкс встречается более чем у 1/3 больных МВ. Его развитие связано с задержкой желудочного освобождения, повышенной продукцией кислоты, нарушением перистальтики желудка. Он поддерживается у многих больных из-за поражения легких и усиливается при кашле и определенных приемах физиотерапии. В свою очередь, сам рефлюкс может привести к ухудшению поражения легких.

Регулярно проводимые эндоскопические исследования ЖКТ позволяют вовремя назначить соответствующую терапию. В последние годы с успехом применяется схема терапии гастроэзофагеального рефлюкса у детей, больных МВ, включающая антациды, рН-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, прокинетики и препараты, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, изменение приемов кинезитерапии и поднятие головного конца кровати на 30^о. К хирургическому лечению обращаются только в крайних случаях.