Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.

Кафедра детских болезней.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ.

Ребенок И. Ф.

Диагноз:

Основное заболевание: Рахит 2, острое течение, период разгара.

Сопутствующие заболевания: ПЭП, синдром двигательных нарушений, анемия, паратрофия.

Студент:

Группа

Санкт-Петербург

2005 г

Ребенок И. Ф., грудного возраста (5 месяцев) из благоприятных санитарно-бытовых условий с отягощенной наследственностью по линии матери по хроническому пиелонефриту, аллергии (на цветущие) от матери с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (4 аборта), ребенок от шестой беременности, протекавшей с ранним и поздним гестозом, с угрозой прерывания беременности на 7-8 неделе, следовательно, ребенок развивался внутриутробно в условиях гипоксии и у него имелся риск ПЭП и риск врожденных пороков развития (ВПР).

Ребенок от вторых срочных родов, с безводным периодом 2 часа.

Ребенок доношенный, крупный (вес/рост > 60). Закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар = 8,8. БЦЖ сделана на 5-й день. Ранний неонатальный период протекал нормально. На первом году весовые показатели превышают норму (7 коридор). Психомоторное развитие на первом году жизни задерживается, что является реализацией риска ПЭП.

Ребенок находится на раннем искусственном вскармливании с 4 месяцев, что является риском развития дисбактериоза, заболеваний ЖКТ, иммунной системы.

На первом году жизни перенес следующие заболевания: реализация риска ПЭП (синдром двигательных нарушений, нейрогенное кривошее, синдром пирамидной недостаточности), в результате чего находится под наблюдением у невропатолога и получает следующее лечение: курс массажа.

Проводилась антенатальная неспецифическая и специфическая профилактика рахита (витамин Д принимался в комплексе с мультивитаминами в адекватной дозировке). Проводится постнатальная неспецифическая профилактика. Постнатальная специфическая профилактика проводится только после консультации с педиатром с 5 мес (мать не знала о необходимости приема витамина).

Общее состояние при осмотре удовлетворительное. Психоэмоциональный тонус положительный. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, без инфекционной сыпи. На волосистой части головы – облысение затылка.

Со стороны костно-мышечной системы отмечаются симптомы мышечной гипотонии: лягушачий живот, рахитический горб; симптомы остеомаляции: размягчение краев родничка, уплощение затылка, запавшая переносица, Гаррисонова борозда, развернутая нижняя апертура. Сиптомы остеоидной гипоплазии отсутствуют.

Дыхание через нос свободное, перкуторно ясный легочный звук, аускультативно пуэрильное дыхание.

Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные.

Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Зубов нет.

Мочится свободно, безболезненно. Моча светло-желтого цвета.

Учитывая редкую заболеваемость, отсутствие аллергии общую реактивность можно считать удовлетворительной, но, возможен риск снижения реактивности из-за раннего искусственного вскармливания.

DS:

Основное заболевание: Рахит 2, острое течение, период разгара.

Сопутствующие заболевания: ПЭП, СДН, паратрофия, анемия