Лечение рака желудка
Основным методом радикального лечения рака желудка является хирургический - выполнение радикальной операции. Однако не всегда оказывается возможно произвести радикальную операцию. Ее нельзя выполнить, когда опухоль прорастает в жизненно важные органы и удаление желудка сопряжено с большими техническими трудностями. В таких случаях принято говорить о нерезектабельности данной опухоли желудка. Бессмысленно удалять желудок со злокачественной опухолью, когда имеются метастазы в отдаленные органы и ткани. В таких случаях опухоль считается неоперабельной. Нерезектабельность и неоперабельность опухоли являются противопоказанием к проведению оперативного вмешательства при раке желудка. Однако в тех случаях, когда в результате наличия в желудке неоперабельной опухоли развиваются жизнеопасные для больного осложнения, следует выполнять паллиативные операции. К осложнениям злокачественного опухолевого процесса желудка относятся кровотечение из опухоли при ее распаде и развитие опухолевой непроходимости желудка.
При определении показаний к операции при раке желудка следует обращать внимание и на наличие сопутствующих заболеваний, которые могут резко ухудшить общее состояние больного и явиться противопоказанием к выполнению операции.
Задачей хирургического лечения при раке желудка является удаление пораженной части желудка в пределах здоровой ткани с удалением малого и большого сальника и регионарных лимфоузлов. Выбор метода оперативного лечения и размеры резекции желудка зависят от локализации опухоли, ее распространения, строения и характера роста, отношения к соседним органам, общего состояния больного.
Принципы операции при раке желудка вытекают из изучения анатомии лимфатической системы желудка и закономерностей метастазирования рака желудка.
1. Линия пересечения желудка должна проходить на максимальном расстоянии от границ опухоли. Поскольку опухоль желудка обычно не имеет тенденции к распространению вправо, в направлении к двенадцатиперстной кишке, то в эту сторону от края опухоли следует отступать не менее чем на 1,5-2 см. Влево же, особенно по малой кривизне, учитывая направление лимфооттока именно в эту сторону, необходимо отступать от края опухоли не менее чем на 5-6 см.
2. Большой сальник, имеющий с желудком общую лимфатическую систему, удаляется полностью, за исключением небольшого участка слева.
3. Регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, больше слева (вдоль a. gastrica sin.), а в большом сальнике больше справа (вдоль a. gastro-epiploica dex.), на уровне привратника, подлежат удалению вместе с окружающей клетчаткой и брюшинными листками сальников.
4. Операции резекции желудка по поводу рака следует заканчивать анастомозом с тощей кишкой, а не с двенадцатиперстной кишкой, применяя различные варианты резекции по способу Бильрот-II.
Радикальные операции. В зависимости от формы и локализации опухоли Е.Л.Березов различает 4 вида резекции желудка: 1) простую, когда удаляется не менее 2/3 желудка; 2) субтотальную, когда по малой кривизне желудок пересекается на 203 см ниже пищевода; 3) тотально-субтотальную, когда справа граница резекции проходит по пищеводу, а слева - по дну желудка; 4) полную экстирпацию желудка - гастр-эктомию.
Паллиативные операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) обходные анастомозы (гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомоз); 3) питательные свищи (гастростома, еюностома).
Паллиативные операции производятся в тех случаях, когда иноперабельный процесс в желудке сопровождается угрожающими жизни больного осложнениями. К ним относятся: кровотечение из опухоли и ее распад, перфорация стенки желудка в зоне опухоли, опухолевые стенозы проксимального и дистального отделов желудка.
Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда риск ее выполнения для больного невелик.
Химиотерапия эпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта до настоящего времени мало эффективна в связи с низкой чувствительностью их ко всем известным противоопухолевым препаратам.
Наиболее активным лекарственным средством при раке желудка является 5-фторурацил. По данным разных авторов, чувствительность рака желудка к этому препарату колеблется в пределах 25-50%. Характерно, что 5-фторурацил лучше действует на первичные и рецидивные опухоли и в меньшей степени - на метастазы.
Метастазы рака желудка проявляют различную чувствительность к 5-фторурацилу. Наиболее чувствительны к нему печеночные метастазы. Менее чувствительны к препарату метастазы рака желудка в лимфатических узлах и яичниках. Практически нечувствительны к 5-фторурацилу метастазы рака желудка в легких.
В качестве химиотерапевтического препарата для лечения больных раком желудка применяется фторафур, который является производным 5-фторурацила.
Химиотерапия противопоказана во всех случаях явного кровотечения из опухоли, нарушении функции печени, тяжелого общего состояния больного, связанного с распространением опухолевого процесса, кахексией и нарушением водно-солевого, белкового и электролитного баланса.
Лучевая терапия злокачественных образований желудка имеет ограниченные возможности. Она применяется преимущественно с паллиативной целью и лишь в последнее время предприняты попытки сочетать облучение с оперативным вмешательством при комбинированном лечении опухолей данной локализации. Разработаны новые методы и варианты лучевой терапии с использованием дистанционных гамма-аппаратов, линейных ускорителей и бетатронов. Большая проникающая способность излучения позволила использовать одно или два поля облучения и подвести к опухоли более высокие очаговые дозы излучения и увеличить среднюю продолжительность жизни больных с неоперабельными случаями рака желудка до 15 мес.
Самым важным фактором в лечении больного раком желудка «является то обстоятельство, что каждого больного следует лечить, исходя из его индивидуальных особенностей, причем лечение должно проводиться с высокой степенью оптимизма и даже энтузиазма» (Ю.Е.Березов).