28. Общие с специфические особенности тревожно-фобических состояний в дошкольном возрасте при различных дизонтогениях.

Тревожно-фобические расстройства, основным клиническим признаком которых являются психические и физические проявления тревоги, включают как собственно фобии (навязчивый страх предметов, ситуаций, явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме избегающего (тревога "вперед") поведения (избегание патогенных ситуаций; система мер, предотвращающих контакт с объектом, вызывающим страх или опасения). К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии и специфические (изолированные) фобии. Панические атаки. Возникающий спонтанно (иногда после психогенной или соматогенной провокации) и быстро (в течение нескольких минут) нарастающий приступ беспредметной тревоги с ощущением надвигающейся телесной катастрофы, витальным страхом смерти (танатофобия), потери контроля над собой, сумасшествия (маниофобия, диспсихофобия), сопровождающийся выраженными вегетативными расстройствами (сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, внезапной резкой слабости, потливость, головокружение). Иногда проявления панической атаки включают симптомы ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации (чувство утраты собственного "Я", нечеткости восприятия или нереальности окружающего, бесчувственности и невесомости своего тела). Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20-30 мин. Наряду со спонтанными выделяют ситуационные приступы тревоги, возможно также формирование панической атаки по типу вегетативного криза (синдром д'Акосты), протекающего с преобладанием соматической тревоги - доминированием вегетативных дисфункций кардиоваскулярной и дыхательной систем без отчетливых признаков витального страха (алек-ситимическая паника)1 [KushnerM., Beitman В.,  1990]. Агорафобия. Включает не только страх открытых пространств - в первоначальном смысле термина, введенного С. Westphal (1871), но и целый ряд фобий, определявшихся P. Janet (1918) как фобии положения - страх закрытых помещений (клаустрофобия), фобия транспорта (сидеродромо-фобия), толпы (антропофобия), страх оставаться одному (монофобия) и др.

Агорафобия чаще всего носит вторичный характер - признаки агора-фобического избегания проявляются вслед за паническими атаками и по существу представляют собой боязнь оказаться в ситуации (транспорт, толпа, магазины), чреватой опасностью возникновения панического приступа ("тревога ожидания"). В неосложненных случаях по мере ослабления тревожных расстройств круг агорафобического избегания значительно сужается, а вслед за редукцией панических атак агорафобия полностью исчезает. Наблюдается также персистирующее течение, когда, несмотря на обратное развитие панических атак, явления агорафобии приобретают стойкий характер и сопровождаются разработкой целого комплекса охранительных и приспособительных мер (в том числе смена работы или места жительства). При этом избегающее поведение может ограничиваться одной -двумя строго определенными ситуациями: общественный транспорт, театры, магазины. Выраженных признаков социальной дезадаптации в таких случаях не обнаруживается. Однако возможно и неблагоприятное развитие агорафобии. Усложнение клинической картины путем расширения круга фобического избегания уже после первых панических приступов может служить прогностическим критерием такой динамики. Агорафобическое избегание распространяется не только на самостоятельное передвижение, но и на любые ситуации, в которых больной может оказаться без неотложной помощи (панагорафобия). Генерализованное тревожное расстройство. Стойкая, беспредметная, не фиксированная на каких-либо конкретных ситуациях и не ассоциированная с какими-либо изолированными фобиями - "свободно плавающая" ("флоттирующая") - тревога с ощущением нависшей угрозы, внутреннего напряжения, беспокойства. Характерны инсомнические расстройства с затрудненным засыпанием, устрашающими сновидениями, прерывистым сном, внезапными ночными пробуждениями, сопровождающимися усилением тревоги. Больные с явлениями генерализованной тревоги, как правило, бледны, суетливы, постоянно меняют позу, обнаруживают признаки телесного дискомфорта (внутренняя дрожь, мышечное напряжение, потливость, ощущение пульсации, давления в груди, неполноты вдоха; боли в области сердца, эпигастральной области, тахикардия, сухость во рту, учащенные позывы к мочеиспусканию). Субсиндромальные признаки генерализованного тревожного расстройства проявляются постоянной нервозностью, настороженностью, озабоченностью, раздражительностью с обостренной реакцией и фиксацией на малозначимых неприятностях, стремлением к повышенному контролю за своими поступками, навязчивым анализом прошлых событий, дурными предчувствиями и опасениями грядущих несчастий. Социальные фобии. Страх оказаться в центре внимания, стать объектом негативной оценки окружающими с избеганием ситуаций, связанных с пребыванием в обществе. Появление той или иной социальной фобии нередко совпадает с неблагоприятными психогенными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов - школьные фобии, появление на сцене, на трибуне) или контакт с определенной группой лиц (учителя, начальство, незнакомые или малознакомые люди, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи, с близкими друзьями, как правило, страха не вызывает. Чаще социальные фобии сочетаются с другими тревожно-фобическими расстройствами (панические атаки, простые фобии, агорафобия). Примером могут служить панические атаки со страхом не сдержать приступ рвоты в общественном месте и тем самым осрамиться на людях. Социальные фобии могут сочетаться и с другими психическими расстройствами (дис-морфофобия, алкоголизм, аффективная патология). Выделяют два подтипа социальных фобий: изолированные и генерализованные фобии. К первому подтипу относятся монофобии, сопровождающиеся ограниченным избеганием, относящимся к сфере профессиональной либо общественной активности, - страх публичных выступлений, совершения рабочих операций в присутствии других, приема пищи в местах общественного питания (невроз ожидания). Изолированные социальные фобии, как правило, не определяют состояния в целом и не нарушают существенным образом социальную адаптацию. К фобиям этого подтипа относится эрейтофобия - боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят краску смущения на лице. Соответственно, на людях появляется застенчивость с чувством внутренней скованности, мышечного напряжения, дрожью, сердцебиением, потливостью. Второй подтип - генерализованные социальные фобии - более сложное психопатологическое образование, включающее наряду с фобиями идеи малоценное™ и сенситивные идеи отношения. Социальная тревога распространяется в таких случаях почти на все сферы жизни и нередко приводит к потере работоспособности. Чаще всего такого рода расстройства выступают в рамках синдрома скоптофобии. Скоптофобия - боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. На первом плане - чувство стыда, не соответствующее реальности, но определяющее избегающее поведение. С боязнью осрамиться тесно связаны представления о неприязненной оценке людьми приписываемого себе больным "изъяна" и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т. д.). Специфические (изолированные) фобии. Страх перед строго определенными ситуациями, естественными явлениями окружающего мира, конкретными объектами и действиями. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, формируется стремление к их избеганию. Фобия полетов - тревога во время путешествия самолетом; у некоторых лиц страх столь велик, что исключает возможность авиаполета. Боязнь езды по железной дороге (сидеродромофобия) встречается реже и обычно относится к кругу агорафобии. Страх высоты (акрофобия) связан с пребыванием на балконе, мосту (гефирофобия), в горной местности (выделяется также кремнофобия - боязнь пропастей). Дентофобия - боязнь лечения зубов; выраженный страх перед зубоврачебным креслом заставляет избегать любого стоматологического лечения. Фобия экскреции: страх мочеиспускания (реже дефекации) в публичных местах, затрудняющий или исключающий возможность отправления естественных надобностей в общественных туалетах; страх недержания мочи (кала), затрудняющий или исключающий ситуацию пребывания вдали от туалета. Зоофобия - боязнь животных. К этой группе страхов относится кинофобия (страх собак), арахнофобия (страх пауков), герпетофобия (страх пресмыкающихся), акарофобия (страх насекомых), мелиссофобия (страх пчел). К их числу относятся навязчивости - обсессивные мысли и компульсивные действия, возникающие по механизму многократно повторяющегося контроля и воспринимаемые как нечто чужцое, абсурдное, иррациональное.

Тревожно-фобические состояния в наибольшей степени изучены у

детей с первичными эмоционально-волевыми нарушениями, в частности у

детей с ранним детским аутизмом (РДА). Имеются данные о выраженности

и генерализованности страхов аутичных детей (Е.Р. Баенская,

К.С. Лебединская, М.М. Либлинг, Т.И. Морозова, О.С. Никольская,

Р.К. Ульянова). Аутичный ребёнок не просто безразличен к окружающему,

большей частью он его боится. У ребёнка с РДА крайне низкая

выносливость в общении с миром. Он быстро устаёт даже от приятного

общения, склонен к фиксации на неприятных впечатлениях, к

формированию страхов. Он может испытывать как генерализованную

тревогу, так и определённые локальные страхи. Источником первого

состояния является нарушение привычного порядка существования,

изменение деталей окружающего, способа поведения близкого человека. У

дошкольников с другими видами дизонтогенеза тревожно-фобические

состояния не являются предметом специальных экспериментально-

психологических исследований. Однако в отдельных психолого-

педагогических работах исследователи обращают внимание на

подверженность детей с разными видами дизонтогенеза подобным

расстройствам.

Так, дети с детским церебральным параличом (ДЦП) трудно

привыкают к новой обстановке, не могут адаптироваться в быстро

изменяющихся внешних условиях, с большим трудом налаживают

взаимодействия с новыми людьми, боятся высоты, темноты, одиночества.

Некоторым детям свойственно излишнее беспокойство за своё здоровье и

здоровье своих близких (Р.Д. Бабенкова, М.В. Ипполитова, Е.М.

Мастюкова).

У детей с задержкой психического развития (ЗПР) часто отмечаются

труднокорригируемые проблемы невротического характера (70,5 %), по

данным З. Тржесоглавы, количество страхов на одного дошкольника с ЗПР

превосходит в 1,5 раза количество страхов, приходящихся на дошкольника

с нормальным развитием. Детям с ЗПР свойственны страхи, типичные,

скорее, для детей более младшего возраста: боязнь сказочных персонажей,

животных, темноты (Е.В.Васильева, Л.В. Кузнецова, Н.В. Новикова).

Среди умственно отсталых детей (олигофренов) встречается

склонность к острым переживаниям, бездумным впечатлениям оказывается

значительно сильнее осознания нежелательности того или иного действия

(О.С. Шаповалова, Л.М. Шипицына).

Для слепых свойствен страх перед неизвестным, неизведанным

пространством, наполненным предметами с их опасными для ребёнка

свойствами (Нора Гиббс, А.Г. Литвак, Л.И. Плаксина, Л.И. Солнцева).

Многими авторами рассматривались проблемы своеобразия

эмоционального развития глухих детей, обусловленного неполноценностью

эмоционального и речевого общения с окружающими людьми с первых

дней их жизни, что вызывает трудности социализации детей, их

приспособления к обществу, невротические реакции (В.Ф. Матвеев, В.

Петшак и др.).

У детей с заиканием преобладают страхи, волнения, тревога,

мнительность, общая напряжённость, склонность к дрожанию, потливости,

покраснению. Исследователи (В.И. Селивёрстов) говорят о фиксированности

заикающихся на своём дефекте и разном эмоциональном отношении к нему

(переживание, тревожность, боязливость, страх).

В современной детской психологии и психотерапии наиболее

распространённым является интегративный подход к коррекции тревожно-

фобических состояний.

Опросник Захарова: Качественный анализ показал, что

среди группы страхов причинения физического ущерба, страх нападений и

транспорта доминирует у глухих и слабослышащих детей. Слабовидящие

боятся людей, включая родителей. Наказаний боятся слабослышащие. Страх

воды доминирует у глухих, слабовидящих и детей с ОНР. Страх

неожиданных резких звуков преобладает у умственно отсталых и

слабослышащих детей.

Страх собственной смерти и смерти родителей выражен у глухих

детей.

В переживании страха животных у всех категорий детей имеются

незначимые отличия. Сказочных персонажей боятся умственно отсталые,

глухие и дети с ЗПР.

Страхи стихии преобладают у умственно отсталых дошкольников. Они

боятся: бури, урагана, огня, пожара. У слабослышащих эта группа страхов

представлена в виде страхов огня и пожара.

Пространственные страхи преобладают у детей с сенсорными

нарушениями: у слабовидящих, глухих и слабослышащих дошкольников.

Страх оставаться одному дома испытывают глухие и слабослышащие дети.

Темноты боятся глухие дети. Страх высоты преобладает у слабовидящих и

дети с ОНР. Страх глубины присутствует у глухих, слабовидящих и детей с

ОНР. Замкнутого пространства боятся умственно отсталые, глухие и

слабослышащие дети. Страх больших улиц и площадей испытывают глухие,

слабовидящие и дети с ЗПР.

Врачей боятся умственно отсталые и слабослышащие дети.

Социальный страх в виде опоздания в детский сад преобладает у

умственно отсталых детей.

Поскольку легкость появления страхов - характерная особенность детского возраста, то важной, хотя и не всегда легкой, задачей является отграничение " нормальных", психологически понятных страхов от страхов, имеющих патологический характер.

Признаками патологических страхов считаются их беспричинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность существования, склонность к генерализации, нарушение общего состояния (сна, аппетита, физического состояния) и поведения ребёнка под влиянием страхов.

У детей и подростков можно выделить 5 основных групп синдромов (или симптомов) патологического страха:

• Навязчивые страхи. Неотступны, возникают вопреки желанию ребёнка. Отличаются конкретностью содержания, относительно простотой, более или менее отчетливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации, ребенок пытается их преодолеть. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У подростков могут быть навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т.п.).

Особую группу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятельности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем. Что ребенок во время еды действительно подавился.

Завершенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимущественно с возраста 10-12 лет. Характерны для невроза навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении (шизотипического расстройства). При шизофрении страхи становятся всё более оторванными от реальности, аффективно бледными, обнаруживая в ряде случаев тенденцию к трансформации в бредовые идеи (воздействия, ипохондрические).

• Страхи со сверхценным содержанием. Чаще встречаются при психогенных заболеваниях (неврозе страха), но возможны и при психогенно индуцированном приступе шизофрении. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг (различные животные, "черный дятька" и т.п.).

Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего школьного возраста (7-9 лет) представляет так называемый страх школы, связанный со школьной ситуацией: страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т.п. Страх школы может быть источником упорных отказов от её посещения и явлений школьной дезадаптации.

Начиная с 10-11 лет в тематике сверхценных страхов на первый план выступают страхи за жизнь и здоровье.

• Бредовые страхи. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предметов (водопроводных кранов, электрических ламп), любых работающих машин и механизмов, незнакомых людей, персонажей сказок. ТВ-передач. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию, таящим в себе какую-то опасность. Он старается избегать контакта с ними, требует от окружающих не упроминать о них в разговоре, загораживает лицо или прячется от реальных или воображаемых объектов. В более старшем возрасте собственно к страхам присоединяются неразвернутые бредовые идеи. Наиболее часты в инициальной стадии шубообразной шизофрении, а также при шизотипическом расстройстве, когда они менее интенсивны; значительно реже встречаются как кратковременные эпизоды в начальной стадии экзогенно-органических психозов, когда имеют преимущественно ипохондрическое содержание и сочетаются с массивными сенестопатиями; также иногда встречаются при некоторых реактивных психозах.

• Психопатологически недифференцированные страхи - нозологически наименее специфичны и проявляются в виде приступов.

• Ночные страхи (состояние выраженного страха и двигательного возбуждения на фоне суженного сознания или рудиментарного сумеречного помрачения сознания). Можно выделить: ночные страхи сверхценного содержания, бредовые страхи, психопатологически недифференцированные страхи и пароксизмальные ночные страхи. Пароксизмальные ночные страхи (наиболее часто встречающиеся при так называемой височной эпилепсии) отличаются следующими особенностями:

- внезапно возникают и прекращаются;

- приурочены к определенному времени ночного сна (чаще - спустя 2 часа после засыпания);

- склонны к повторению через равные промежутки времени;

- стереотипны;

- сочетаются с однообразными автоматизированными движениями и отрывочными бессвязными высказываниями;

- возможны устрашающие зрительные галлюцинации, иногда бывает упущение мочи, кала;

- полностью амнезируются.

У слепых - страх и боязнь боли - лишнее движение не сделает. Ушибы, постоянные падения способствуют развитию у слепого ребенка страха пространства, нервного напряжения, неуверенности в своих возможностях. Преодолению страха пространства у слепого ребенка, начинающего познавать окружающий мир, способствует постоянный речевой контакт с матерью, бабушкой, отцом, братьями и сестрами.

У глухих - лалофобией и страхом непонимания обращенной к ним речи окружающих. У них отмечаются склонность к аутизации, повы­шенная ипохондрическая фиксация внимания на различных ощу­щениях со стороны внутренних органов.

У детей с нарушением речи - страх речи, заключающийся в том, что после психической травмы возникает напряженное ожидание невозможности произнести звук, слово, фразу, предложение. Ожидание своей несостоятельности приводит больного к выраженному страху речи, вследствие которого как бы парализуется механизм звукопроизнесения. Логофобия всегда непостоянна: в психотравмирующей ситуации она более бросается в глаза, в знакомой и нетравмирующей - может отсутствовать. Вообще у детей с нарушенной речью очень много ярких страхов.

У ДЦП - Им свойственны различного рода страхи (высоты, темноты и т.д.).

ЗПР - как в норме, только больше страхов свойственных детям более младшего возраста

УО - Особенно часто невротические расстройства возникают при ошибочном помещении умственно отсталого ребенка в массовую школу либо при неправильном выборе класса без достаточного учета степени интеллектуальной недостаточности. В таких случаях наступает состояние школьной дезадаптации, теряется интерес к учебе, появляются страх и тревожность, расстройства сна, энурез и пр.