27. Возможности нейропсихологического подхода в решении диагностических и коррекционных задач в системе массового и специального образования.

Нейропсихология – одна из областей психологического знания – решает как теоретические, так и практические задачи. В теоретическом плане ее предметом является мозговая организация психических функций, изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга в осуществлении различиях видов психической деятельности. В практической сфере нейропсихология вносит свой вклад в решение таких задач медицинской психологии, как диагностика и реабилитация. Объединенные общим методическим подходом – методом синдромного анализа нарушения высших психических функций при различных формах мозговой недостаточности – теоретическая и клиническая составляющие нейропсихологии находятся в тесном и неразрывном единстве, изначальном и главном условии формирования и развития этой дисциплины.

Вместе с тем в настоящее время отчетливо формируется потребность практики (особенно практики подготовки и переподготовки специалистов) в более целенаправленном и акцентированном изложении диагностических возможностей нейропсихологии.

    Современный этап развития нейропсихологии характеризуется ее выходом в новые клинические области, обеспечиваемым, с одной стороны, достижениями в области нейрохирургии и неврологии, с другой – накопленными к настоящему времени данными об адекватности нейропсихологического подхода применительно к различным психическим заболеваниям (деменции позднего возраста, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм, задержки психического развития) и даже к оценке функционального состояния мозга здоровых людей в особых иди экстремальных условиях жизни и деятельности (адаптация к новым средовым факторам, спорт, левшество, билингвизм, стрессовые воздействия и т.п.).

Дисфункции или функциональные перестройки в мозговой организации психических процессов, выявляемые при этом, могут быть результатом изменений деятельности мозга не на структурном, а на нейрофизиологическом, нейрональном или биохимическом уровнях обеспечения деятельности мозга. При этом самостоятельное значение приобретают не только и не столько задачи установления топического диагноза, сколько возможности выявления сохранных и нарушенных звеньев в психической деятельности и описание структуры ее изменений на основе факторов, формирующих синдром. Получаемые при этом данные обеспечивают совершенствование дифференциальной диагностики и дают возможность оценки течения болезни (в том числе и в процессе фармакологического воздействия) и прогноза. Последнее обстоятельство представляется весьма важным для профилактических, коррекционных и реабилитационных мероприятий.

Эффективность обучения детей с проблемами развития зависит от многих факторов, но прежде всего от раннего выявления причин и структуры дефектов, лежащих в основе нарушений развития ребенка. И здесь огромную роль играет правильно и своевременно проведенное диагностическое обследование состояния высших психических функций (ВПФ) у детей. Это первое. Второе — необходимо профессиональное обследование, которое требует исследования всей психической сферы и всех форм деятельности ребенка, а не отдельных тех или других психических процессов. Третье —обследование должно быть системным, при котором ВПФ не исследуются изолированно от других, а анализируются системные связи между отдельными функциями. И, наконец, обследование ребенка должно заканчиваться не простым описанием трудностей, возникающих у него при формировании навыков и усвоении умений и знаний, а вычленением механизма и причины этих трудностей и дефектов, на основании которых только и может быть поставлен топический и дифференцированный диагноз. Это и является задачей нейропсихологического обследования детей. Нейропсихология — область психологии, тесно связанная в мировой науке и практике с именем одного из выдающихся отечественных психологов — Александра Романовича Лурия. Нейропсихология изучает мозговую организацию психических функций; исследует, какие зоны мозга работают, когда человек слушает, рассматривает предметы, решает арифметическую задачу, пишет, читает, запоминает и припоминает, выполняет чертеж, ощупывает предметы, узнает знакомые лица. Центральное место в нейропсихологическом подходе занимает знание того, какие именно составляющие психики, входящие в названные и многие другие психические действия, связаны с работой известных на сегодняшний день зон мозга. Иными словами, сложные по своему составу психические процессы разделяются в соответствии с представлениями психологии на взаимосвязанные звенья, которые соотносятся с также взаимосвязанными между собой отделами коры, подкорковых образований, правого и левого полушарий мозга. Знание механизмов формирования и развития ВПФ позволяет своевременно выявлять и предотвращать трудности, возникающие у детей в процессе их развития. Например, у ребенка с установленным высоким уровнем развития устной речи и письма в домашних (детсадовских) условиях возникают трудности в становлении письменной речи на уровне школьных требований. Он медленно пишет, пропускает буквы и слова, не дописывает фраз, допускает ошибки при хорошем знании правил. Одной из причин таких трудностей, по данным нейропсихологического обследования, может быть недостаточная сформированность у ребенка слухоречевой памяти, развитие которой и следует «подтолкнуть» с помощью специально разработанных методик. Данная иллюстрация приведена для того, чтобы показать возможности нейропсихологической диагностики в выявлении наиболее «слабого» звена в речевой деятельности, на первый взгляд не имеющего прямого отношения к становлению письма. Однако именно недостаточное развитие в дошкольном детстве слухоречевой памяти препятствует освоению письменной речи. В таком случае усиленная тренировка письменных навыков с многократными упражнениями в виде диктантов или переписывания текстов не сможет помочь ребенку в преодолении его трудностей, осложняя к тому же его жизнь дополнительными учебными нагрузками. «Мишенью» психолого-педагогического воздействия должно быть развитие объема и темпа запоминания слухоречевого материала. Если же развитие ребенка тормозится более сложными проблемами, например ДЦП, глубокая степень умственной отсталости вследствие обширных поражений тканей головного мозга и т.п., обследование с нейропсихологическим подходом позволяет выявить индивидуальную структуру психического развития ребенка, определить темп, с которым может происходить это развитие в ближайшее время и подобрать тот учебный материал, который сможет продвинуть ребенка к освоению новых функций, знаний и умений. Именно поэтому на сегодняшний день нейропсихологическое обследование – наиболее результативный вид диагностики, отвечающий всем запросам педагогов и родителей отстающих в развитии детей, какой бы природы и степени ни оказалась эта задержка.

Индивидуально-коррекционные занятия с учащимися помогают решить следующие задачи:

·        создание заинтересованности в своей деятельности, стойких мотивов к выполнению заданий;

·        ликвидация пробелов в развитии подростков, подготовка к усвоению учебного материала;

·        актуализация имеющихся у ребенка знаний, представлений и умений с

·        последующим их расширением и обогащением;

·        коррекция недостатков имеющихся навыков и умений, дополнительное обучение приемам выполнения отдельных учебных действий и способам работы с учебными пособиями;

·        обучение построению программы деятельности и способам контроля за ее выполнением на каждом этапе, сличению промежуточных и конечного результатов с предполагаемыми;

·        восстановление функции до активного, саморегулирующегося состояния, т.е. обучение использованию выработанных умений и навыков не только в знакомых, отработанных, условиях, но и в других ситуациях; самостоятельное добывание знаний и на их основе самостоятельное качественно иное применение имеющихся возможностей.

Коррекционная работа с подростками строго индивидуализирована и строится с учетом их психологических и биологических особенностей.

Нами выделено три основных требования, учет которых необходим при работе с подростками.

1. В начале подросткового возраста идет активная перестройка организма: из детского он переходит во взрослое состояние. Кроме того, как указывалось выше, нарушения психических процессов и поведения у дезадаптированных подростков имеют сложную и многофакторную природу. В связи с этим воздействия одного специалиста недостаточно для разрешения имеющихся у ребенка проблем. Необходимо комплексное воздействие врачей соматического профиля, невропатологов, психиатров, психологов, педагогов, дефектологов и других специалистов.

Участие какого из специалистов является ведущим – в каждый конкретный момент зависит от особенностей детского дизонтогенеза, характера его проявления и актуального состояния ребенка. Таким образом, система работы с подростком должна быть не только комплексной, но и гибкой.

2. В подростковом возрасте идет активное усвоение норм и правил социума. Ребенок осваивает новые социальные роли, активно «примеряет» их на себя. Поэтому любая деятельность подростка носит социальную окраску. Оценка окружающих – социальное одобрение или порицание – важны как ни в каком другом возрасте. Личностным смыслом окрашена вся деятельность подростка. Отсюда следует, что любая работа по коррекции интеллектуальной сферы не может проводиться в отрыве от коррекции личности, от коррекции социальных связей подростка.

3. В начале подросткового возраста активно развиваются лобные доли. Поэтому в работе с дезадаптированным подростком необходима специальная коррекционная работа над развитием внимания и контроля, уже доказавшая свою эффективность при работе с детьми дошкольного и младшего школьного возраста [1, 13]. Нарушения произвольного внимания являются одним из наиболее распространенных дефектов у подростков со школьной дезадаптацией. Подростки, нуждающиеся в коррекции внимания, как правило, имеют малый объем как зрительного, так и слухового внимания. У них отмечается преобладание непроизвольного внимания над произвольным, трудности переключения внимания во всех видах деятельности, что, по всей вероятности, связано с органическими поражениями ЦПС, которые наблюдаются у большинства дезадаптированных подростков. Коррекция ВПФ у них должна идти путем перестройки уже сформировавшейся функциональной системы, в которой основными звеньями являются программирование и контроль, т.е. именно те функции, которые тесно связаны с деятельностью лобных долей.

Нейропсихологический метод изучения высших психических функций

Использование данного метода базируется на понимании «любой психической деятельности человека как сложной функциональной системы, реализация которой обеспечивается целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга, вносящих каждый свой вклад в обеспечение этой функциональной системы. С помощью этого метода осуществляется структурный синдромный анализ нарушенных психических процессов, который и является основным способом нейропсихологического исследования.

Главную роль в данном методе А. Р. Лурия отводит не выделению единичных симптомов, а описанию целого симптомокомплекса психических изменений, наступающих при локальном поражении мозга, и вычленению в этом симптомокомплексе качественно однородных (общих) признаков, составляющих специфическое качество — фактор, имеющий определенное локальное значение. Например, выпадение или ослабленность «речеслухового фактора» психической деятельности (недостаточность акустического гнозиса, неполное понимание обращенной речи, слабость слухоречевой памяти, нестойкость слухового контроля и внимания) однозначно свидетельствует о наличии поражения или дисфункции мозговых структур левой височной области (у правшей). Ослабленность «динамического фактора» психической деятельности (трудности кинетической организации различных психических операций и действий: двигательных, речевых, дискурсивных, мыслительных и др.) имеет прямую связь с морфофункциональной недостаточностью передних премоторных областей головного мозга. Нарушение «пространственного фактора» (изменения ориентировки в пространстве, дефекты в конструктивно-изобразительной деятельности, трудности счета, понимания сложных логико-грамматических структур, слабость зрительно-пространственной памяти) говорит о неблагоприятном состоянии теменно-затылочных отделов мозговой коры.

Такой нейропсихологический факторный анализ синдрома позволяет не только определить локализацию очага, но и выявить внутреннюю психофизиологическую структуру дефектной функции. Метод нейропсихологического анализа А. Р. Лурия (1950) успешно применял не только при изучении локальных изменений высших корковых функций у взрослых, но и при исследовании нарушений письма у детей с речевой недостаточностью.

За последнее десятилетие существенно расширилась сфера применения нейропсихологического метода в исследовании детей: наряду с традиционным изучением патологий психической деятельности при локальных поражениях головного мозга, она все больше включает анализ состояния психических процессов как в норме, так и при нарушениях психического развития (И. Ф. Марковская, 1993). Нейропсихологический метод используется для изучения закономерностей формирования мозговой организации психических процессов в детском возрасте, для исследования индивидуальных различий в развитии психических функций на разных этапах онтогенеза.

Особенно интенсивно разрабатываются пути приложения нейропсихологического метода к решению проблем обучения детей общеобразовательных школ. Проводятся исследования, посвященные нейропсихологическому анализу сформированности психической сферы у детей, поступающих в общеобразовательную школу, и их готовности к обучению в первом классе. Нейропсихология находит все большее применение в решении задач выявления причин, преодоления и предупреждения трудностей в усвоении детьми знаний, умений и навыков, предусмотренных программой общеобразовательной школы. В указанных работах убедительно показана диагностическая и прогностическая ценность нейропсихологического метода синдромного анализа состояния психических функций при исследовании детей, имеющих трудности в обучении. Об эффективности нейропсихологической диагностики и коррекции различных видов недоразвития высших психических функций свидетельствует также опыт нейропсихологической поддержки коррекционно-развивающего обучения данной категории детей.

Чтобы установить определенные ориентиры для учителей-логопедов в возможностях нейропсихологического подхода к диагностике нарушений речевых и других высших психических функций у детей приводятся модифицированные схемы адаптированного нейропсихологического исследования дошкольников и младших школьников и анализа результатов нейропсихологического исследования. В схемах представлены основные пробы, выявляющие нарушения функций праксиса, гнозиса, речи, памяти и мышления; приводятся возможные варианты отклонений в выполнении проб ребенком, а также их нейропсихологическая трактовка.

Интерпретация результатов нейропсихологического обследования строится не только на констатации, но и на квалификации симптомов, определяющих необходимость выделения основного дефекта, лежащего в основе нарушения. Для корректного решения диагностических задач необходимо выявление профиля латерализации у ребенка, т.к. большое влияние на структуру нейропсихологических синдромов оказывают процессы межполушарного взаимодействия, в частности наличие левшества.

Следует подчеркнуть, что только нейропсихолог может качественно проанализировать и описать нейропсихологический синдром, выделить фактор, лежащий в основе нарушения или несформированности тех или других высших корковых функций, и поставить топический диагноз органической или функциональной недостаточности. Взаимодействие нейропсихолога и педагога позволяет наметить пути коррекционного или формирующего обучения ребенка с учетом нейропсихологических данных о сильных и слабых звеньях его психических процессов.

Чтобы показать дифференциально-диагностические возможности применения неиропсихологического метода при изучении детей с тяжелыми нарушениями речи, мы остановимся на изложении и анализе конкретных материалов обследования двух типичных групп детей с общим недоразвитием речи (1-2 уровня), у которых, соответственно, имеется ведущая недостаточность одного из двух психофизиологических факторов — динамического или пространственного.

Приложение 1. Схема адаптированного нейропсихологического исследования дошкольников и младших школьников

 

Функции		№ проб	Описание проб
1		2	3
1. КИНЕСТЕТИЧЕСКИЙ ПРАКСИС 1а. Выполнение по зрительному образцу		Ребенку предлагается воспроизводить заданные положения пальцев руки.
		1	Соединить 1-й и 2-й пальцы в кольцо
		2	Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 3-й пальцы вытянуты
		3	Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 5-й пальцы вытянуты
		4-6	То же левой рукой
16. Выполнение по тактильному образцу		Глаза ребенка закрыты. Исследователь придает руке ребенка определенную позу, а затем снимает ее. Ребенок должен воспроизвести позу той же рукой.
		7	Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 3-й пальцы вытянуты
		8	Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 5-й пальцы вытянуты
		9-10	То же левой рукой
1в. Перенос поз		Глаза ребенка закрыты. Исследователь придает руке ребенка определенную позу, а затем снимает ее. Ребенок должен воспроизвести позу другой рукой.
		11	Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 3-й пальцы вытянуты
		12	Пальцы сжаты в кулак, 2-й и 5-й пальцы вытянуты
		13-14	То же левой рукой
2. ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ ПРАКСИС		Ребенок сидит напротив исследователя. Исследователь придает определенное пространственное положение своей руке, ребенок должен воспроизвести его той же рукой.
		15	«Голосование» — рука согнута в локте и поднята вверх
		16	Рука горизонтально перед грудью ладонью вниз
		17	Большой палец под подбородком, ладонь сагиттально, пальцами вперед
		18	Ладонь горизонтально к подбородку, пальцами к себе
		19	Ладонь горизонтально от подбородка, пальцами от себя
		20	Левая рука касается правого уха
		21	Правая рука касается левого глаза
3. ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРАКСИС За. Смена 3 положений кисти		Ребенку предлагается последовательно придавать своей руке положения кулака, распрямленной кисти, расположенной «ребром», и ладони, ударяющей по столу плашмя.
		22	Задание выполняется правой рукой
		23	Задание выполняется левой рукой
36. Выполнение графических проб		24	Ребенку предлагается рисовать заданный узор в течение 20 сек. ЛЛАЛ
		25	Ребенку предлагается рисовать заданный узор в течение 20 сек. _П_1 LJTJ L.
		26	Ребенку предлагается рисовать заданный узор в течение 20 сек. I~VN~V\
Зв. Реципрокная координация		27	Ребенку предлагают положить перед собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая распрямлена. Затем он должен одновременно изменять положение обеих кистей, расправляя одну и сжимая другую.
4. СЛУХО-МОТОРНЫЕ КООРДИНАЦИИ 4а. Оценка ритмов	Исследователь стучит по столу, ребенку предлагают определить, сколько раз он стучит или сколько ударов содержится в каждой «пачке».
	28			Одиночные «пачки» (II, III)
	29			Серии «пачек» ( I I11 I I , I I I I I I III)
46. Воспроизведение ритмов по слуховому образцу	Исследователь выстукивает ритм, ребенку предлагается повторить его.
	Простые ритмы:
	30			II II II
	31			III Ш Ш
	32			I I I I 11
	Акцентированные ритмы:
	33			II I I I 11 I I I 11 I I I
	34			III II III 11 I I I II
4в. Воспроизведение ритмов по инструкции0	Ребенку предлагается выполнять ритмы по речевой инструкции
	35			Стучать «по 2 раза»
	36			Стучать «по 2 раза сильно и 3 раза слабо»
5. СТЕРЕОГНОЗ	Глаза .ребенка закрыты. Исследователь вкладывает предмет в его руку. Ребенок должен на ощупь узнать его. (Используются хорошо знакомые предметы по три в каждую руку: расческа, ключ, булавка.)
	37			Ощупывание предметов правой рукой
	38			Ощупывание предметов левой рукой
6. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС	Ребенку предлагаются различные предметные изображения, которые он должен узнать (несколько изображений на одном листе).
	39			Реалистические изображения
	40			Схематические изображения
	41			Наложенные изображения
	42			Ребенку предъявляется сюжетная картинка и предлагается рассказать, что на ней изображено.
7. РЕЧЬ 7а. Сенсорная функция речи	43			Ребенка просят показать называемый объект (используются те же картинки, что при исследовании зрительного гнозиса).
76. Моторная функция речи	44			Ребенка просят повторить звуки: у, б, л, н, д, т
	45			Ребенка просят повторить слоги: ба-па, да-та, би-ба-бо
	46			Ребенка просят повторить слова: дочка, точка, кадр, кораблекрушение
	47			Ребенка просят повторить фразу: «В саду за высоким забором росли яблони».
7в. Номинативная функция речи	Оценивается по результатам выполнения проб № 39-42.
8. СЛУХО-РЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ 8а. Запоминание 2 групп по 3 слова	48			Ребенку предлагается повторить слова: холод, цветок, книга. После этого предъявляется вторая группа слов: слон, вода, пол. Затем спрашивают: «Какая была первая группа слов?», а после этого: «Какие слова были во второй группе?» При невозможности воспроизведения процедура повторяется, но не более 5 раз.
86. Запоминание 5 слов	49			Ребенку предлагается повторить слова: дом, кот, лес, ночь, звон, которые он должен воспроизвести в заданном порядке (последнее обстоятельство подчеркивается). При неудаче задание повторяется, но не более 5 раз.
8в. Воспроизведение слов после интерференции	50			Ребенка просят припомнить 2 группы слов, а затем — опять пять слов, которые он только что воспроизвел.
8г. Повторение рассказа	51			Ребенку предъявляется короткий рассказ, а затем просят передать его содержание (например, рассказ Л. Н. Толстого «Курица и золотые яйца»).
9. РИСУНОК 9а. Самостоятельный	52			Ребенку предлагается нарисовать домик, человечка
96. Срисовывание с образца	53			Ребенку предлагается срисовать домик (образец прилагается) правой рукой
	54			Задание выполняется левой рукой
10. ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ 10а. Запоминание вербальных стимулов	55			Ребенка просят скопировать 5 букв: Е Г Р К У, а затем воспроизвести их по памяти. При невозможности воспроизведения снова показывают образец, но не более 5 раз.
106. Запоминание невербальных стимулов	56			Ребенку предлагается срисовать 5 фигур СК N D h M, после чего ребенок должен воспроизвести их по памяти. При невозможности воспроизведения образец показывают повторно, но не более 5 раз.
10в. Воспроизведение после интерференции.	57			Ребенка просят письменно воспроизвести все буквы, а потом — все фигуры, которые ему предъявлялись для запоминания
11. ЧТЕНИЕ	58			Ребенку предлагается назвать буквы, прочесть отдельные слова и короткие фразы.
12.ПИСЬМО	59			Ребенка просят написать под диктовку правой рукой слова: дом, окно, халат.
	60			Списать правой рукой фразу: «Я хочу домой»
	61			Ребенка просят написать под диктовку левой рукой слова: кровать, луч.
	62			Списать левой рукой слова ток, нос
	63			Написать в максимально быстром темпе цифры от 1 до 10 правой рукой.
	64			То же — левой рукой.
13. СЧЕТ	65			Ребенку предлагается сказать, сколько будет: 3+4; 7+5; 8-3; 11-4; 18:6; 5x3.
14. РЕШЕНИЕ ЗАДАЧ	66			Ребенка просят решить задачу: «У Пети 2 яблока, у Маши — 6. Сколько яблок у обоих».
	67			Ребенка просят решить задачу: «У Кати 4 игрушки, у Сони — на 3 больше. Сколько игрушек у обеих?»