13. Профессиональное консультирование в системе работы специального психолога. Современные методы профессионального ориентирования.

В профориентации традиционно выделяют следующие направления: профинформация, профагитация, профпросвещение, профдиагностика и профконсультация. Профориентация предполагает широкий, выходящий за рамки психологии и педагогики, комплекс мер по оказанию помощи в выборе профессии, куда входит и профконсультация как индивидуально ориентированная помощь в профессиональном самоопределении.

Два принципиальных отличия между профессиональным и личностным самоопределением:

1. Професиональное самоопределение более конкретно, оно направлено на ориентацию личности в мире профессии.

2. Профессиональное самоопределение больше зависит от внешних воздействий, а личностное - в основном обусловлено внутренними факторами.Первое бюро по профконсультации возникло в России в 1927 году, при Ленинградской бирже труда. В стране явный расцвет профориентации, которой занимаются не только профконсультанты, но и педологи в школах (см. Рубинштейн С.Я., 1987). Период НЭПа в России в целом можно назвать достаточно демократичным, свидетельством чему бурное развитие не только производства, но и образования, здравоохранения, науки, в том числе, гуманитарных ее направлений. Иными словами, реальная свобода выбора для многих людей действительно способствовала развитию профориентации.

Сущность, цели и задачи профконсультационной работы психолога в школе во многом определяется возрастными особенностями школьников, а также специфичекими условиями тесного взаимодействия педагогического коллектива и психолога. Традиционно профконсультанты главное внимание уделяют работе с подростками (особенно накануне окончания школы) и взрослому незанятому и безработному населению, Рассматривая основные этапы становления профессионала, Е.А. Климов специально выделяет стадию "оптации" (от лат, optatio - желание. вы- 6op), примерно соответствующую стадии "подростничества" (по Д.Б.Эльконину), когда человек принимает принципиальное решение о выборе пути профессионального развития. Однако сам E.А. Климов оговаривает, что в ситуации выбора может оказаться не только подросток, но и взрослый человек, например, человек, меняющий свою прежнюю профессию или место работы, а также безработный

14. Понятие «внутренней картины болезни» и ее значение в диагностиче­ской и восстановительной работе специального психолога.

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. А.Гольдшейдером было введено понятие "аутопластическая картина болезни"; А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни"; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни"; Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни"; Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни; Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь"; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации"; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни"; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни" и др. ^[11]

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть - интеллектуальная - является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них ^[10].

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятия "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал^[6] предлагают следующую классификацию её типов:

нормальная (соответствует объективному состоянию больного);

пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

отрицающая (игнорирование факта болезни);

нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

Эти же авторы отмечают, что аутопластическая картина болезни зависит от влияния ряда факторов:

характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д.);

обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т.д.);

преморбидной личности (здесь, в частности, ставится вопрос о возрасте больного);

социального положения больного.

Из этого многообразия терминологии правомерно выделение общего, интегрального понятия, которое, по возможности, более полно отражало бы субъективную сторону заболевания.

Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает по крайней мере четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего: Николаева

чувственный - комплекс болезненных ощущений;

эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

интеллектуальный - выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях;

мотивационный - выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

В.Т.Кондрашенко и Д.И.Донской говорят о важности учёта внутренней картины болезни в процессе рациональной терапии, называя это понятие скорее социально-психологическим, чем клиническим, и выделяют в нём три уровня: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный. Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям, эмоциональный - это оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и безопасности, интеллектуальный уровень - это решение вопросов "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры внутренней картины болезни.

Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы, и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации.

Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться.

Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда - способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации.

Понимание внутренней картины болезни помогает клиническому психологу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции. Однако при этом нужно знать, на какие звенья внутренней картины болезни можно опираться в психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции больного следует представить врачу для коррекции лекарственными средствами.

Внутренняя картина болезни занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляции, диссимуляции. Важна роль внутренней картины болезни в решении экспертных вопросов. Степень адекватности внутренней картины болезни объективной картине заболевания может быть различной. Каждый случай её неадекватности требует специального анализа.

Являясь психологическим образованием, внутренняя картина болезни имеет определённый нейрофизиологический базис. Правильные и современные представления о нем облегчают подход к пониманию внутренней картины болезни. Важно учитывать, что некоторые черты внутренней картины болезни могут быть связаны с особенностями или патологией структурно-функциональной организации мозга. В психологическом плане внутренняя картина болезни может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Её можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

М.М.Кабановым с соавторами был осуществлён опыт теоретического моделирования внутренней картины болезни, так как допускаемые при моделировании сложных объектов и процессов упрощение и схематизация облегчают процесс познания и расширяют его возможности, особенно на начальных этапах. Создание универсальной модели внутренней картины болезни облегчает врачам, психологам, психотерапевтам понимание тех изменений личности, которые детерминируются новыми условиями существования, продиктованными болезнью. Это, в свою очередь, может помочь реализации психотерапевтических задач по адекватной перестройке эмоциональных и рациональных отношений личности к своей болезни, к жизненным задачам, планам и перспективам в рамках, например, рациональной терапии.

В основу теоретической модели внутренней картины болезни авторы положили понятие о "церебральном информационном поле болезни" (ЦИПБ) и формируемой на его основе "психологической зоне информационного поля болезни". Церебральное информационное поле болезни - это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга информация о проявлениях болезни, его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы, а последние, возможно, служат основой представлений личности о своей болезни. Названные матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на различные стороны работы мозга, а, следовательно, и психики.

«Информационное поле мозга» - это нейрональные, главным образом кортикальные, поля, воспринимающие, хранящие и перерабатывающие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом данной информации. В более узком смысле информационное поле мозга - это та его структурно-функциональная зона, которая обеспечивает переработку информации, необходимой для принятия решения, имеющего отношение к заболеванию. Наиболее стабильной частью этого поля является функциональная структура своего "Я" с его многочисленными отношениями к другим информационным системам (внутренним и внешним). Самосознание - наиболее стабильный элемент в «информационном поле мозга», поскольку основой самосознания является такая психологическая структура, как комплекс "Я". Вместе с этим комплексом ряд тесно спаянных с ним информационных структур образуют именно тот стержневой аппарат личности, по которому все другие образования информационного поля мозга ранжируются как наиболее близкие, менее близкие или далёкие от "Я", приятные или опасные, нужные или бесполезные. Информационное поле может участвовать как в сознательной, так и в неосознаваемой психической деятельности. По-видимому, церебральное информационное поле болезни содержит информацию не только о патологических явлениях, но и механизмах и путях их преодоления, нормализации.

Таким образом, опыт организма и личности, полученный в условиях болезни и фиксированный в матрицах долгосрочной памяти церебрального «информационного поля болезни» формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

В структурно-функциональной организации базиса внутренней картины болезни, объединяющего церебральное информационное поле и психологическую зону информационного поля болезни (ПЗИПБ), существенную роль играет "схема тела". Систему "схемы тела" можно рассматривать как психофизиологический информационный аппарат, где постоянно формируются и сопоставляются динамический и статический образы тела, а также оперативные образы (образы будущего движения).

В процессе онтогенеза "схема тела" выступает в важной роли гностического аппарата, благодаря которому человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует производственные спортивные (двигательные) навыки. Однако информационные образы тела используются не только в механизмах управления движениями, но они становятся предметом самопознания и самосознания. При нарушении или ослаблении таких процессов может возникать недооценка или переоценка значения проявлений заболевания. На физиологическом базисе системы "схемы тела" формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво - некрасиво, плохо - хорошо и т.п.). Эти образы связаны с такими процессами, как представление, воображение, мышление и т.п. Личность бывает пристрастна к одним частям тела и игнорирует другие. При заболевании такая установка приводит к тому, что больной фиксирует внимание на значимых для себя локальных симптомах и не замечает серьёзных признаков заболевания, в результате чего иной раз пропускается важный момент для лечения. На высшем уровне развития системы "схемы тела" - социально-психологическом - формируются образы, связанные с такими представлениями, как мода, интерьер, ролевые функции, мораль и т.д. Поскольку существуют такие представления, как престижные и не престижные заболевания, больной нередко начинает стыдиться и скрывать своё заболевание либо, наоборот, гордится им и слишком часто обращаться к врачам, даже когда в этом нет необходимости.

Таким образом, начиная с полианализаторного и до социально- психологического уровня организации системы "схемы тела" создается психологический образ, являющийся основой структуры "Я". При нарушении её физиологического уровня возникают, например, различные виды соматоагнозий. Неправильное формирование психологического образа, например, в связи с неправильным воспитанием, ведет к невротическим расстройствам личности. Во всех случаях большая роль принадлежит эмоциональной системе, которая придаёт сенсорному образу определенный эмоциональный тон, а психологическому - эмоционально-социальную оценку.

Для понимания внутренней картины болезни следует учитывать, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как он в большей степени определяет структуру поведения больного и развитие внутренней картины болезни.

Переживание телесного дискомфорта способствует развитию модели симптомов в определенном направлении. В этом отношении большое значение имеет проекция психологического образа тела в будущее (что имеет значение для прогноза заболевания и формирование жизненных планов). Следующий этап обработки информации о проявлениях болезни и их динамики осуществляется на различных уровнях личности. При этом используется запас медицинских знаний, бытующие житейские представления о данном заболевании и т.д.

В результате личность формирует своеобразные комплексы представлений о проявлениях своего заболевания, о его прогнозе и т.д. Речь идет прежде всего о модели ведущих симптомов болезни. Различные модели симптомов классифицируются личностью, между ними устанавливаются определённые иерархические отношения и связи.

В результате формируется центральное звено психологической зоны информационного поля болезни - информационная модель болезни.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоционального блока происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. Полное согласование сенсорно-эмоциональной и логической субмоделей встречается редко. Полная модель внутренней картины болезни создается, по-видимому, лишь тогда, когда складывается система и логических и эмоционально- мотивационных отношений к болезни, порождающих определенные потребности: сохранения жизни, возвращение здоровья и работоспособности и т.д. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти - всё это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние. Внутренняя картина болезни - это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни - реальная или ложная.

«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о её вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени.

При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть "промежуточные модели" - результаты с частичным выздоровлением.

Модель ожидаемых результатов лечения - образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения - эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения.

О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения. Можно выделить также прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, обязанные прежде всего воспитанию. Большое значение имеют психологические критерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычных больных различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги и пр.

А.Е.Личко и Н.Я.Иванов разработали методику для определения типов отношения к болезни, они выделяют 12 типов: гармоничный, тревожный, апатический, ипохондрический, меланхолический, неврастенический, сензитивный, обсессивно- фобический, паранойяльный, эгоцентрический, эйфорический, эргопатический.

Отношение к болезни, по мнению авторов, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, её осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д.

Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.

Следовательно, могут существовать образы психического и физического здоровья. Однако эталон, который человек считает нормой, в определенный период жизни может разрушаться или заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно происходит смена эталона здоровья. При неврозах нередко происходит сознательное или бессознательное вытеснение идеала здоровья. "Уход в болезнь" - подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. При изменении ситуации идеал здоровья может возрождаться. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо деструктируется. Происходит доминирование "образа здоровья" над "образом болезни".

Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей. При анализе структуры внутренней картины болезни важно не только выделять её отдельные звенья, но и дифференцировать их.

Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. "Удельный вес" различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни.

Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением её элементов на разных этапах заболевания. В частности, преобладающие при некоторых заболеваниях вначале чувственные элементы внутренней картины болезни, могут полностью исчезать и их место в этом случае могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что внутренней картины болезни может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

Клиническому психологу полезно изучать внутреннюю картину болезни и учиться оптимизировать её. Возможна ситуация, когда клинический психолог может принимать участие в формировании внутренней картины болезни, притом не только реальной, но и мнимой, например, у лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями с целью облегчения психического состояния. Адекватно сформированные с помощью врача и клинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения выступают как важнейший фактор оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения.

Будучи выделенной как элемент самосознания, не смотря на хорошую разработанность, концепция внутренней картины болезни не лишена некоторых недостатков. Недостатки эти становятся особенно явными при попытках соотнести теоретическую модель внутренней картины болезни с задачами и методами современной психотерапии.

В концепции внутренней картины болезни больной предстает как объект воздействия врача, его самосознание становится предметом направленного лечебного воздействия, что ограничивает круг психотерапевтических методов в рамках, в основном, рациональной терапии. Между тем, спектр применяемых лечебно-реабилитационных методов, в том числе психотерапевтических, должен быть различен, зависеть и от стадии заболевания, и от степени глубины вовлечения личности, ее расстройства. На современном этапе все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения. В отношении субъективной картины заболевания современные методы психотерапии требуют от психотерапевта особого реконструирования внутреннего мира больного. « Об изучаемом предмете нельзя практически полезным способом рассказать, на него можно обратить или не обратить внимание, его можно открыть в собственном человеческом опыте, в своем переживании, ему нельзя научить, его можно только постигнуть в благоговейном, сочувственном наблюдении за собственным существованием человека и животного в себе, в другом…» (М.Л. Покрасс, 1997)

В психиатрии процесс формирования у больного отношения к болезни и всему, что с ней связано, анализируется не очень широко. В "большой" психиатрии изучаются преимущественно тяжелые формы психозов, при которых грубо измененное сознание является не столько выражением "внутренней картины болезни", сколько самой психической болезни как таковой.

Два аспекта этой проблемы традиционно привлекали внимание врачей:

1. Изучение и клиническое описание таких форм психических нарушений, основу которых составляет чувство измененности своего психического и физического "Я", его отчуждение. Т.е. в центре внимания оказывались явления деперсонализации, дереализации, психической анестезии, синдром психического автоматизма.

2. Клиническое рассмотрение особенностей критического отношения к изменениям в собственной личности, или проще, критики болезни.

Cложилась практика оценки критики болезни как полной, частичной или отсутствующей.

Такая позиция не исчерпывает всего, что включено в понятие самосознания. Например Кожуховская И.И. в понятие критики к психическому заболеванию вкладывает следующее:

критичность к своим суждениям, действиям, высказываниям;

критичность к себе в более глубоком личностном смысле;

критичность к своим психопатологическим переживаниям. Что часто рассматривается как критерий выздоровления.

Для большинства клинических работ, в которых изучались критические способности больных к оценке собственных психических нарушений, характерно, что критика к болезни рассматривается как отдельное, самостоятельное свойство, характеризующее состояние психической деятельности . В низкой степени учитывается то обстоятельство, что критическая оценка больным своей болезни - есть лишь часть его отношения к своему "Я", характер которого отражает не только особенности болезни, но и личностные качества больного, его прошлое, настоящее и будущее, межличностные контакты, культурные факторы и т.д. Т.е. психиатр констатирует наличие или отсутствие критики к болезни, но генез того или иного отношения остается нераскрытым. Поэтому понятие критики к болезни нельзя считать достаточным для описания самосознания больного.

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека.

А.Гольдшейдер - "аутопластическая картина болезни";

А.Р.Лурия - "внутренняя картина болезни";

Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни";

Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни";

Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни;

Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь";

Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации";

Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни";

В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни".

Большой вклад внес А.Р.Лурия (1944г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни": всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер: ощущения, переживания больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни + знаниями о неё - аутопластическая картина болезни.

Гольдшейдер рассматривал сензитивную (субъективные ощущения от заболевания) и интеллектуальную (размышления о своей болезни, самочувствии и состоянии) части аутопластической картины болезни. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них.

Изучение ВКБ позволяет в значительной степени рассмотреть самопознание заболевшего человека, выявить средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса + понять способы, приемы преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации – т.е. проникнуть в компенсаторный потенциал личности.

Болезнь двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания.

2. болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию.

Это налагает отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Углубление знаний о психической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

В большинстве современных психологических исследований ВКБ в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных уровней:

1. Болевая сторона болезни.

2. Эмоциональная сторона болезни.

3. Интеллектуальная сторона болезни .

4. Волевая сторона болезни.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о болезни и её последствиях в целом. Расстояние между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой (гипернозогнозия (паника), гипонозогнозия (отрицание), нормонозогнозия). При нормонозогнозии оценка больных совпадает с оценкой врача. Три основных реакции на болезнь: стеническая, астеническая и рациональная.

1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. «-»: больной может особо не соблюдать ограничений поведения, накладываемых болезнью.

2. При астенической реакции на заболевание - пессимизм и мнительность, но они легче психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Рейнвальд Н.И., 1969г, Степанов А.Д., 1975, Лежепекова

Л.Н., Якубов П.Я., 1977: типы личностной реакции на заболевание во взаимодействии с врачом:

1. Содружественная реакция. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

2. Спокойная реакция. Лечатся спокойно, без фанатизма. пунктуальны и послушны.

3. Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

4. Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, подозрительны.

5. Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом.

6. Разрушительная реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача.

В типологии реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.

Личность вырабатывает комплекс адаптационных приемов. Е.А.Шевалев (1936) и

Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание болезни). Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и доболезненные особенности личности больного. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; Ковалев В.В., 1972).

Классификация типов отношения к болезни, А.Е.Личко и Н.Я.Иванов (1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анизогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

З.Д.Липовски. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1) болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

4) болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни)..

Динамика и временная характеристика переживания болезни

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Схема психосоматических соотношений (Николаева, 1987)

Психосоматические взаимоотношения:

Влияние психических факторов на соматическую сферу

Влияние соматических факторов на психическую сферу

Патогенное, саногенное, психогенное влияние.

Патогенное влияние – нарушение психическое Деятельности человека в условиях соматической болезни.

Соматогенное влияние – влияние болезни на психическую сферу. Занимается соматопсихология.

Психогенное влияние – это психологическая реакция Личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Характеристика ВКБ:

Это психологическое явление, поэтому врачи ее видеть не могут.

Вторичность – это производное от самой болезни.

Динамичность – зависит от тяжести, возраста Больного, длительности.

Это продукт творчества Больного, направленного на познание себя.

Оказывает влияние на формирование Личности, ВКБ обуславливает личностные изменения Больного.

ВКБ в детском возрасте редуцирована, где преобладают чувственный и эмоциональных компоненты. У ребенка с хроническим заболеванием ВКБ становится одним из механизмов формирования Личности.

ВКБ формируется в 6 месяцев.

Дети: В раннем возрасте болезнь воспринимается как ограничение активности. На формирование ВКБ оказывает влияние еще и врач.

Младший школьный возраст: Ограничение собственной активности и общения.

Подростковый возраст: Больными себя подростки признавать не хотят. Болезнь, как остановка жизни. В этом возрасте тело приобретает собственный язык.

ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ ПСИХОЛОГОМ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. Клинический психолог в клинике внутренних болезней работает в тесном контакте с врачом. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы. Консультативно-диагностические мероприятия проводятся психологом по направлению врача. Хотя в ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первичную психодиагностическую работу. При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клинический психолог по согласованию с врачом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза. Клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий.