Про адміністративне правопорушення

за ч. _4_ ст. __181_ КУпАП

"10" _грудня_ 2005 р. __м. Донецьк, вул. Сумська__

(найменування населеного пункту)

Я, ___Ст. ІПС 2-ї роти полку ПС ДМУ УМВС України в Донецькій обл. л-нт міл. КЛИМЕНко Андрій_____Володимирович__________

(посада, найменування органу внутрішніх справ, звання, прізвище, ім'я та по батькові особи, яка склала протокол)

склав цей протокол про те, що громадянин(-ка):

1. Прізвище, ім'я та по батькові __КОПЕНКО АЗА РОМАНІВНА_________________________________________

2. Дата та місце народження __20.11.1980 м. Донецьк__________________________________________________________

3. Громадянство __громадянКА України_________________________________________________________________________

4. Місце роботи і посада __не працює____________________________________________________________________________

5. Місячний заробіток __–_______________________________________________________________________________________

6. На утриманні осіб __5 дітей____________________________________________________________________________________

7. Місце проживання __м. Донецьк вул. Маркса, буд. 30________________________________________________________

8. Місце прописки__ м. Донецьк вул. Маркса, буд. 30____________________________________________________________

9. Чи піддавався(-лася) протягом року адміністративному стягненню __зі слів не піддавалася______________

(дата, яким органом, за що, вид стягнення)

10. Особа правопорушника засвідчується __особу встановлено за даними ОблКАБ__________________________

(вказати документ, коли і ким виданий, серія, номер)

Який (а) _22.11.2006 о 13-30 год. у м. Донецьку по вул. Сумській на території речового ринку „Південний” гадала громадянам на картах______________________________________________________________________

(дата, час, місце вчинення і суть адміністративного правопорушення)

Вчинив (-ла) правопорушення, передбачене ч. _4_ ст. _181_ КУпАП України

Свідки правопорушення:

1. __Пащенко П.В.____, адреса __м. Донецьк, вул. Паркова, буд. 34, тел. 23-34-22__________підпис__Пащенко__

2. __Клименко В.В.____, адреса __м. Донецьк, вул. Зелена, буд. 24, тел. 45-64-87____________підпис__Клименко_

Потерпілі:

1. __–__________________, адреса ______________________________________________________________підпис______________

2. __–__________________, адреса ______________________________________________________________підпис______________

Правопорушенням заподіяна матеріальна шкода___________________________________________________

(сума в гривнях)

Гр. __Копенко А.Р.__ роз'яснено його (-її) права та обов'язки, передбачені ст. 268 КУпАП, і повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться "_23_" _грудня_ 2006 р.Будьоннівський районний суд

Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності __Копенко_____

У присутності понятих:

1. __Пащенко П.В.____, адреса __м. Донецьк, вул. Паркова, буд. 34, тел. 23-34-22__________підпис__Пащенко__

2. __Клименко В.В.____, адреса __м. Донецьк, вул. Зелена, буд. 24, тел. 45-64-87____________підпис__Клименко_

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений ст. 264 КУпАП, що були в _гр. Копенко___________

____________________________________________________________________________________________________________________,

(прізвище та ініціали особи, яка притягується до адміністративної відповідальності)

та згідно зі ст. 265 КУпАП виявлені та вилучені для тимчасового зберігання _колода карт „Таро”_________

(вказати перелік речей, цінностей, документів, що

_______________________________________________________________________________________________________________________

являються знаряддям або безпосереднім об'єктом правопорушення, їх індивідуальні ознаки, а за потреби - місця та обставини виявлення)

Підписи понятих: 1. __ Пащенко__ 2. __ Клименко__

Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності __Копенко_____

Пояснення особи, яка притягується до адміністративної відповідальності _Я, Копенко А.Р,. дійсно 22 грудня2004 року о 13-30 год. на вул. Сумській у м. Донецьку на території речового ринку „Південний” гадала громадянам на картах, тому що треба годувати дітей. Винувата, з протоколом згодна_________________________

(у разі відмови особи, яка притягується до

адмінвідповідальності, від пояснення або підписання протоколу про це робиться запис посадовою особою, яка склала протокол)

Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності __Копенко_____

Від пояснення та підписання протоколу відмовився у присутності свідків:

Підписи свідків: 1. __ Пащенко__ 2. __ Клименко__

Заяви, клопотання__немає_______________________________________________________________________________________

Рішення керівництва органу внутрішніх справ за заявою, клопотанням __________________________________

До протоколу додається __пояснення свідків на 2-х листах____________________________________________

Підпис посадової особи, яка склала протокол __Клименко______А.В. КЛИМЕНКО___________________________

Протокол _АН_ № _016388_

(серія)