Міністерство охорони здоров’я україни

Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики

стоматологічних захворювань

“Затверджено”

на методичній нараді кафедри

дитячої терапевтичної стоматології

та профілактики стоматологічних

захворювань

Протокол № 9 від 23.11.2016 p.

Зав.кафедри_______проф. О. В. Савичук

Методичні рекомендації

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

При підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Профілактика стоматологічних захворювань
Модуль №1	Профілактика стоматологічних захворювань
Змістовий модуль № 1	Методика стоматологічного обстеження та визначення чинників ризику розвитку стоматологічних захворювань. Індексна оцінка стану порожнини рота.
Тема заняття №1	Методика стоматологічного обстеження та визначення чинників ризику розвитку стоматологічних захворювань.
Курс	ІІІ
Факультет	Стоматологічний
Кількість годин	3

Виконавець: ас. Немирович Ю.П.

Рецензент: проф. Остапко О. І.

КИЇВ – 2016

1. Актуальність теми:

Стоматологічне клінічне обстеження пацієнта є важливим етапом в постановці діагнозу захворювання, а також виявленні чинників його ризику. Це особливо важливо при обстеженні дитини, тому що своєчасне їх виявлення і усунення запобігає розвитку стоматологічних захворювань не тільки у дітей, але й дорослих.

2. Навчальні цілі:

1. Навчитися встановлювати контакт з дітьми різного віку та їх батьками.

2. Оволодіти методикою стоматологічного обстеження пацієнта.

3. Навчитися виявляти чинники ризику основних стоматологічних захворювань.

4. Навчитися заповнювати амбулаторну медичну картку стоматологічного хворого.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи:

3.1. Базові знання, навички, вміння необхідні для вивчення теми:

• Знати призначення основних стоматологічних інструментів.

• Вміти користуватися інструментами, які входять до складу оглядового набору.

• Знати будову зубів, слизової оболонки порожнини рота і тканин пародонту у пацієнтів різного віку.

• Вміти відрізняти тимчасові від постійних зубів за їх анатомічними ознаками.

3.2. Зміст теми заняття:

Стоматологічне обстеження пацієнта складається з двох частин: збору анамнезу і об’єктивного обстеження.

Метою стоматологічного обстеження є не тільки встановлення діагнозу захворювання, а й виявлення чинників його ризику, що є особливо важливим при роботі з дітьми. Своєчасно виявлені та усунені чинники ризику стоматологічних захворювань сприяють збереженню стоматологічного здоров’я на все життя.

Анамнез

Клінічне стоматологічне обстеження починається із збору анамнезу, під час якого з'ясовуємо скарги пацієнта. Анамнез складається з двох частин – це анамнез життя і анамнез розвитку захворювання.

З’ясування анамнезу життя та розвитку дитини має важливе значення для виявлення чинників ризику розвитку стоматологічних захворювань, зокрема карієсу зубів. Під час бесіди з батьками (матір’ю дитини) слід з’ясувати, як перебігала вагітність, чи були токсикози першої або другої половини вагітності, чи дитина народилася доношеною, чи не було ускладнень під час пологів та у ранньому неонатальному періоді, який характер вигодовування був на першому році життя дитини, чим хворіла дитина на першому році життя.

Лікар повинен чітко формулювати питання і вимагати від пацієнта чітких відповідей.

При розмові з дитиною слід звернути увагу на її поведінку, чіткість свідомості, контактність дитини. Особливу увагу слід звернути на міміку під час розмови, ступінь відкривання рота, наявність природжених дефектів, симетричність і конфігурацію обличчя. Слід пам'ятати, що дитина часто не може вказати, що саме її турбує, тому лікар повинен покладатися на свій досвід і спостереження батьків.

Анамнез розвитку захворювання передбачає з’ясування і аналіз скарг пацієнта, відомості про час початку і перебіг захворювання, попереднє лікування та його ефективність.

При скаргах на больові відчуття по можливості з'ясовуємо причину їх виникнення:

• реакція на термічні подразники (холодне, гаряче),

• хімічні (кисле, солодке, солоне) або

• механічні подразники (накушування на зуб, під час змикання зубів, попаданні твердої їжі у каріозну порожнину, доторкання до тригерних зон),

• локалізацію болі (локальна, розлита, з іррадіацією чи без неї),

• її тривалість (постійна або короткочасна),

• характер (самовільна або причинна), інтенсивність та її зміни в залежності від часу доби та інших факторів (рух, метеорологічні умови та інш.).

Скарги можуть бути також на запах із рота, порушення смаку, появу елементів ураження на шкірі і слизовій оболонці (пухир, виразка, ерозія) та інші.

При захворюваннях тканин пародонту можуть бути скарги на кровоточивість ясен. На підставі суб'єктивних даних анамнезу виділяють три ступені кровоточивості:

I. Кровоточивість буває рідко, переважно під час прийому твердої їжі

II. Кровоточивість виникає під час чищення зубів

III. Симптоми кровоточивості виникають спонтанно.

Якщо порушено загальний стан дитини - підвищена температура тіла - слід з'ясувати характер температурної реакції:

• Тривалість

• Динаміка впродовж всього періоду захворювання з урахуванням максимальних та мінімальних значень;

• Поява ускладнень у вигляді втрати свідомості, судом, блювоти при різкому підвищенні температури;

• Використання жарознижувальних засобів, тривалість їх дії, вираженість симптомів інтоксикації, ступінь порушення сну та харчування.

Уточнюємо, коли з'явилися перші ознаки захворювання і з'ясовуємо причини їх виникнення (інфекція, травма, переохолодження, оперативні втручання, стрес). Слід з’ясувати, чи проводилося раніше лікування, якщо так – то яке, його тривалість та ефективність.

Зміни в порожнині рота можуть виникати в результаті перенесених або супутніх захворювань, тому необхідно уточнити які захворювання перенесла дитина. Під час збору анамнезу доцільно з'ясувати скарги на стан серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи, встановити наявність «алергологічного» анамнезу (на харчові продукти, пилок, шерсть домашніх тварин, ліків). З'ясувати, чи не перебуває дитина на диспансерному обліку у інших лікарів-спеціалістів.

Проводячи стоматологічне обстеження, лікар повинен чітко дотримуватися принципів деонтології та лікарської етики. Необхідно обережно формулювати свою думку про тяжкість хвороби і прогнозування ефективності лікування, оскільки при неправильній інтерпретації пацієнтом ці відомості можуть викликати ятрогенію. Не слід критично коментувати дії колег, оскільки це може викликати недовіру, як до конкретного лікаря, так і до лікарів взагалі.

Важливим етапом стоматологічного обстеження є ознайомлення із амбулаторною картою дитини з районної дитячої поліклініки, зокрема чи витримано графік щеплень, і якщо ні - то з якої причини.

Для оцінки соматичного здоров'я педіатрична служба виділяє п'ять груп здоров'я:

1. Здорові діти;

2. Практично здорові діти (хворіють на простудні захворювання не більше 4 раз на рік);

3. Діти із хронічними захворюваннями, що мають компенсований характер перебігу;

4. Діти із хронічними захворюваннями, що мають субкомпенсований характер перебігу;

5. Діти із хронічними захворюваннями, що мають декомпенсований характер перебігу (діти-інваліди).

Об'єктивне обстеження

Об'єктивне обстеження дитини поводять в наступній послідовності:

• загальний зовнішній огляд та оцінка відповідності фізичного і психічного розвитку дитини її віку;

• огляд обличчя та оцінка його симетричності і пропорційності;

• пальпація реґіонарних лімфатичних вузлів, ділянки скронево-нижньощелепного суглобу, м’яких тканин та кісток щелепно-лицевої ділянки;

• огляд червоної облямівки губ і прилеглої шкіри;

• огляд присінку ротової порожнин ( прикріплення вуздечок верхньої та нижньої губи);

• оцінка прикусу;

• огляд слизової оболонки порожнини та язика

• оцінка стану тканин пародонта, визначення пародонтальних індексів;

• оцінка стану твердих тканин зубів, визначення інтенсивності карієсу.

Під час зовнішнього огляду звертаємо увагу на загальний вигляд пацієнта: вага, зріст, їх відповідність віку, чи легко вступає в контакт з лікарем, дає адекватні відповіді на запитання і т. інш.

Пульс здорової дитини середнього наповнення, ритмічний. Вікова частота: у новонароджених 140-120 ударів на хвилину, у дитини 4-6 років 105-95, старше 6 років - 90-80 серцевих скорочень в хвилину. При захворюваннях, при яких підвищується температура тіла на 1С, пульс прискорюється на 15-20 ударів. Прискорення пульсу спостерігається при гострих запальних процесах, прискорення із слабким наповненням - при гострій крововтраті; уповільнення - при черепно-мозковій травмі.

Вимірювання артеріального тиску проводять апаратом зі спеціальною дитячою манжеткою. В нормі АД в дітей раннього віку неоднакове: у новонародженого максимальний тиск 80±16, мінімальний 46±16 мм рт.ст., у дітей 1 року - відповідно 96±030 і 66±25 мм рт.ст. По В.І.Молчанову, максимальний тиск в дитячому віці дорівнює 80 мм рт.ст. + подвоєне число років, мінімальний, як і у дорослого, складає близько 2/3-1/2 максимального.

Огляд обличчя передбачає оцінку пропорційності і симетричності обличчя, кольору шкіри обличчя, наявності елементів ураження на шкірі, виялення асиметрії обличчя (за рахунок набряку, новоутворень, наявність післяопераційних рубців, деформацій після хейлопластики і інших втручань). Обличчя слід оглянути у фас і профіль, в стані спокою, під час розмови і при змиканні зубів. Під час огляду слід визначити наявність об'єктивних ознак порушення функцій і шкідливих звичок.

Ознаки, що свідчать про відсутність шкідливих звичок у дитини:

• дитина у стані спокою та під час сну дихає носом, губи щільно та спокійно зімкнені по лінії Клейна ( перехід червоної облямівки у слизову оболонку губ);

• під час ковтання не відбувається скорочення мімічних м’язів, немає симптому “наперстка”, червона кайма губ не напружена та не зібрана у складки, кінчик язика знаходиться біля альвеол верхніх різців;

• під час вимови звуків «т», «д», «л», «н», «ц», «ч», кінчик язика впирається у альвеоли верхніх різців та його не видно між зубами;

• відсутні шкідливі звички прикушування губ, язика, травмування ясенного краю олівцями, ручками; бруксизм і т.д.

Про порушення функції жування свідчать ознаки збільшення або зменшення часу пережовування їжі, відкушування бічними і пережовування передніми зубами, звичка жування на одній стороні.

Порушення функції ковтання характеризується підвищенням активності мімічної мускулатури лиця («напруження ковтання», «симптом наперстка» на підборідді), розташуванням язика між зубами при вимові окремих звуків та у стані спокою.

При порушенні функції дихання спостерігається сухість червоної облямівки губ при зниженому тонусі кругових м'язів рота, недорозвинені («мляві») крила носа, утруднене проходження повітря через одну або обидві ніздрі. Порушення носового дихання може свідчити про наявність аденоїдних вегетацій в порожнині носа. Також необхідно оцінити характер дихання, з'ясувати глибину, ритм, число дихальних рухів на хвилину. У здорової дитини кількість дихальних рухів на хвилину неоднакова в різні вікові періоди: у новонародженого 40-60, у дитини 1-2 років 30-35, 5-6 років близько 25-30, старше 7 років - 20-18.

При порушенні функції мови спостерігається нечіткість вимови слів або окремих звуків і паузи під час розмови.

Клінічні прояви шкідливих звичок (звичний сон на «улюбленому боці»; підкладення кулачка під щоку під час сну; смоктання губ, щік, пальця) необхідно з’ясувати при опитуванні батьків і спостереженні за пацієнтом під час обстеження.

Наступним етапом об’єктивного обстеження є пальпація реґіонарних лімфатичних вузлів. При пальпації лімфатичних вузлів шиї визначаємо їх рухливість, консистенцію (щільні, м'які, частково розм'якшені), болючість, їх розміри, зв'язок з навколишніми тканинами (шкірою і підшкірною клітковиною - спаяні чи ні), співвідношення із сусідніми лімфатичними вузлами (спаяні в пакети, пальпуються ізольовано) і т.д.

Пальпацію проводять обережно, всіма пальцями обох рук: спочатку поверхнево, потім більш глибоко. Для пальпації піднижньощелепних вузлів лікар правою рукою нахиляє голову пацієнта вниз, а лівою послідовно пальпуює їх трьома пальцями, нахиляючи голову хворого у відповідний бік. Підборіддя пальпують в такому ж положенні вказівним пальцем, а сосцевидні - II пальцем, рухаючи його вперед до заднього краю гілки нижньої щелепи і назад - до переднього краю грудинно-ключичної-сосцевидного м'яза. Навколовушні лімфовузли пальпують в проекції поверхні гілки нижньої щелепи, в позадщелепної області - в товщі слинної залози і бімануально - по передньому краю привушної слинної залози. Латеральні шийні лімфатичні вузли пальпують 2-3 пальцями наперед і назад від грудинно-ключично-сосцевидного м'яза, від сосцевидного паростка вниз до ключиці. Далі, ставши позаду хворого, трьома пальцями (II, III, IV), які розміщені на ключиці, пальпують надключичні лімфатичні вузли.

Визначаємо стан скронево-нижньощелепного суглоба. Для цього вказівні пальці двох рук притискують до козелка вуха і просять пацієнта відкрити і закрити рот. Болісність, хрускіт, наявність клацання вказують на зміни в суглобі. Обмеження рухливості нижньої щелепи може бути наслідком запалення, м'язової або рубцевої контрактури, анкилозу ВНЧС, результатом перелому вилицевої кістки, пухлини гілки і вінцевого відростка або перелому нижньої щелепи. Надмірна рухливість нижньої щелепи спостерігається при звичному вивиху; при зсуві у момент відкриття рота нижньої щелепи в один бік лікар повинен шукати на протилежному боці патологічний процес в суглобовому паростку або медіальному крилоподібному м'язі (запальний процес, перелом суглобового паростка, звичний вивих одного з суглобів, кісткова пухлина суглобової голівки).

Після закінчення обстеження щелепно-лицевої ділянки приступають до огляд порожнини рота. Його починають з огляду червоної облямівки губ і кутів рота. Звертають увагу на їх колір, рельєф, розміри, наявність і характер елементів ураження: лусочки, кірки і ін. Огляд слизової оболонки губ проводять при закритому роті, злегка піднімаючи верхню губу і опускаючи нижню. Під час обстеження звертають увагу на розміри, характер секреції і стан вивідних протоків малих слинних залоз.

Після цього оглядають присінок порожнини рота при зімкнутих щелепах і розслаблених губах, відтягнувши щоку стоматологічним дзеркалом. При цьому оцінюють глибину присінку, колір слизової оболонки, вираженість і напругу вуздечок губ, місце прикріплення їх до альвеолярного відростка. Присінок порожнини рота за глибиною умовно ділять на: мілкий - до 5 мм, середній - від 5 до 10 мм, глибокий - більше 10 мм (Г.Ю. Пакалнс, 1970). Клінічно глибина присінку порожнини рота визначається відстанню від краю ясен біля 31 і 41 зубів до лінії перехідної складки слизової оболонки нижньої губи.

Оцінюють центральні і бічні вуздечки верхньої і нижньої губ. В нормі вуздечка губи - це тонка трикутна складка слизової оболонки, яка має широку ніжку на губі і закінчується по середній лінії альвеолярного паростка на відстані 0,5 см від краю ясен. Аномалії вуздечок характеризуються зміною місця прикріплення, форми, або розмірів. Г.Ю. Пакалнс (1969) виділяє великі вуздечки з місцем прикріплення на самій верхівці міжзубного сосочка, середні, які прикріпляються на відстані 1-5 мм від верхівки міжзубного сосочка, і слабкі, які прикріплюються нижче 5мм від верхівки міжзубного сосочка.

За місцем прикріплення, щільністю, характером гребеня і вираженістю схилів Л.Ф. Корчак і співав. (1990) виділяють 4 варіанти вуздечки верхньої губи:

Таблиця 1