14. Аневризми черевної аорти

Аневризми черевної аорти є результатом повного або часткового руйнування її стінок, що призводить до мішковидного розширення судини під дією артеріального тиску. Анатомічні особливості аневризм черевної аорти залежать від їхнього генезу і мають істотні розходження. Діаметр нормальної черевної аорти не перевищує 30 мм, у той час як діаметр аневризматично зміненої черевної аорти може перевищувати 60 мм.

Найбільш часто спостерігаються аневризми атеросклеротичного генеза. 95% з них вражають черевну аорту нижче відходження ниркових артерій і зустрічаються у віці старше 60 років. Аневризми черевної аорти внаслідок аортиту звичайно розвиваються у хворих до 30 років. Порожнина аневризми черевної аорти, як правило, сповнена пристіночним тромбом, що зміцнює стінку аорти, але не перешкоджає її розривові у заочеревний простір, у черевну порожнину, у дванадцятипалу кишку або нижню порожнисту вену.

Частота атеросклеротичних аневризм черевної аорти, за даними різних авторів, коливається у широких межах і складає 117 на 100000 населення для чоловіків у віці старше 55 років і 33 на 100000 населення для жінок того ж віку.

Причини розвитку аневризм черевної частини аорти і периферійних артерій різноманітні. У 90-96,1% хворих ведучі значення при утворенні аневризм належать атеросклерозові. Сифіліс є причиною розвитку аневризм у 3%, мікози - у 2% і травми - у 1% хворих.

Механізм патогенезу атеросклеротичної аневризми черевної частини аорти полягає в ураженні м'язової оболонки, розвитку атероматозу, дистрофії і некрозу еластичних і коллагеновых мембран. Подальше прогресування атеросклерозу при артеріальній гіпертонії призводить до утворення аневризми аорти.

Характерним для атеросклеротичної аневризми і взагалі для аневризми будь-якої етіології є постійна тенденція до розширення, збільшення її розмірів. При цьому коллагенові волокна стінки аорти, дегенеруючи, зменшують її міцність, що і спричиняє розрив аневризми.

Порівняльне вивчення будівлі стінок аневризматичних змін і нормальної аорти виявило відсутність м'язового шару, внутрішньої еластичної мембрани. Поряд з цим, внутрішня оболонка стовщена, містить атеросклеротичні бляшки. Стінка аневризми складається зі стоншеної сполучної тканини. Особливо стоншена задня стінка аневризми, яка прилягає до хребта, що звичайно розривається.

Порожнина великої аневризми, як правило, заповнена тромбами з каналом у центрі для струму крові.

М.Де"Вакеу і соавт. (1960) розрізняють два типи аневризм черевної частини аорти за їхньою локалізацією:

1) аневризми вище відходження ниркових артерій - супраренальні;

2) аневризми нижче відходження ниркових артерій - інфраренальні.

А.В.Покровський (1979) виділяє чотири типи аневризм черевної частини аорти:

I тип - аневризма проксимального сегмента черевної частини аорти з залученням вісцеральних гілок;

II тип - аневризма інфраренального сегменту аорти без залучення біфуркації;

III тип - аневризма інфраренального сегменту аорти з залученням біфуркації аорти і здухвинних артерій;

IV тип - тотальне аневризматичне ураження черевної частини аорти.

Аневризми бувають неускладнені та ускладнені.

Клінічна картина

Клінічна картина аневризм черевної частини аорти визначається основною ознакою - наявністю пульсуючого опухолевидного утворення у "черевній порожнині". Від його розміру і стану стінок залежать загальні і місцеві клінічні ознаки неускладнених аневризм черевної частини аорти.

Клінічна картина неускладнених аневризм черевної частини аорти характеризується болем у животі або поперековій області, наявністю пульсуючого опухолевидного утворення у "черевній порожнині" і сістолічного шуму над ним.

Досить характерним для неускладнених аневризм черевної частини аорти є біль у животі від слабко вираженого до інтенсивного у периумбілікальній області або у нижніх відділах живота.

Іншою клінічною ознакою аневризми черевної частини аорти є сістолічний шум, що вислухується над нею. За даними літератури, шум виявляється у 60-70% хворих з аневризмою черевної частини аорти.

Виникнення сістолічного шуму обумовлено, на думку більшості дослідників, турбулентним рухом крові в аневризмі. Найбільша інтенсивність його відзначається над пульсуючим опухолевидним утворенням.

Таким чином, характерні клінічні ознаки неускладнених аневризм черевної частини аорти дозволяють встановити правильний діагноз більшості хворих.

Спеціальні методи дослідження дозволяють встановити генез і топіку аневризм. Серед них основна роль належить ультразвуковій ехолокації та ангіографії.

Серед неінвазивних методів дослідження велике значення має ультразвукове сканування черевної частини аорти, що дозволяє виявити аневрізму, її розмір і протяжність. Ультразвукова ехолокація дозволяє діагностувати аневризми черевної частини аорти у 90% хворих.

Для діагностики аневризм черевної частини необхідне проведення подовжнього і поперечного сканування. Аневризма черевної частини аорти при поперечному скануванні має вигляд утворення округлої форми з наявністю порожнини. При подовжньому скануванні вона має овальну форму. Досить важливою перевагою методу ультразвукового сканування є можливість визначити з достатньою точністю розміри аневризми черевної частини аорти. Внутрішній просвіт при цьому має неправильну форму за рахунок пристіночних тромбів у вигляді неоднорідних за своєю структурою утворень, що знаходяться між стінками черевної частини аорти і її вільним внутрішнім просвітом, який на сканограмі має темний колір, а стінка аневрізматичного мішка - білий.

Ангіографія дає можливість виявити аневризму черевної частини аорти, встановити локалізацію, розміри. Тому ангіографію варто застосовувати при найменшій підозрі на аневризму черевної частини аорти. Необхідність зазначеної тактики обумовлена безпекою дослідження і його важливим, вирішальним значенням при діагностиці і виборі методу реконструктивної операції.

Основною ангіографічною /анатомічною/ ознакою аневризми черевної частини аорти є розширення аорти більше ніж на 3 см у діаметрі. Залежно від виду розширення стінок аорти розрізняють мішковидні та веретеноподібні аневризми.

Характерним для першої з них є сегментарне розширення однієї зі стінок аорти, для іншого виду аневризм - дифузійне розширення стінок аорти.

Залежно від розмірів розширення аорти виділяють малі й великі аневризми черевної частини аорти. Розмір малих аневризм коливається у межах від 2,5 до 6 см, великих – від 7,5 до 12 см і більше.

Аортографія в ряді випадків не дає можливості визначити дійсний розмір аневризми, що обумовлено частковим тромбозом аневризматичного мішка.

Іншими ангіографічними ознаками неускладненої аневризми черевної частини аорти, обумовленої патоморфологічними змінами стінки аорти, є: нерівність контурів стінок аорти, зсув проксимального відрізка черевної частини аорти вліво.