10. Обстеження та лікування хворих із захворюваннями артерій

Широке поширення захворювань периферичних судин, висока інвалідність і швидко прогресуючий плин більшості захворювань судин верхніх і нижніх кінцівок вимагає своєчасної діагностики, визначення ступенів ішемії або порушення венозного кровообігу, на підставі чого планується лікувальна тактика. Основна маса хворих захворюваннями периферичних судин звертається до поліклініки. Саме на цьому етапі за допомогою звичайних методів клінічного обстеження (анамнез, огляд, пальпація, аускультація судин) необхідно поставити діагноз і вчасно почати лікувально-профілактичні заходи.

Захворювання периферичних судин - часта патологія, з якою зустрічаються лікарі загального профілю. Є визначені складності діагностики захворювань судин, але уважний аналіз даних анамнезу, простих способів клінічного обстеження, як правило, є можливість поставити діагноз вже в умовах поліклініки.

Загальними симптомами захворювань периферичних артерій є симптоми, пов'язані з недостатністю артеріального кровообігу. Для облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок - це симптом "переміжної кульгавості" - виникнення болю при ходьбі. Ступінь прояву "переміжної кульгавості" залежить від порушення кровообігу у кінцівці. Необхідно також з'ясувати наявність болю у спокої та у нічний час, що відповідає більш важким стадіям ішемії кінцівки.

Ступінь ішемічного синдрому визначається відстанню ходьби без болю. За класифікацією А.В.Покровського виділяють 4 ступеня ішемії кінцівки: I ступінь – біль виникає при ходьбі через 500 метрів; II A ступінь - через 200 метрів; ІI Б -менше 200 метрів ходьби; ІІІ ступінь - через 10 - 15 метрів і у спокої; у ІV ступені - біль у спокої і наявність некрозів, виразок та гангрени.

Хворі часто скаржаться також на парестезії, м'язову слабкість, мерзлякуватість, атрофію м'язів гомілки.

При гострих порушеннях артеріального кровообігу самим характерним симптомом є біль в ураженій кінцівці. Біль може бути незначним, поступово наростаючим при тромбозах, і буває дуже інтенсивним, як удар електричним струмом при емболіях, що обумовлено вираженим спазмом як магістральної артерії, так і колатеральних шляхів. За 2-4 години спазм зменшується, трохи стихає біль, а згодом знову підсилюється з наростанням ішемії кінцівки. Оніміння, парестезії, похолодання спостерігаються завжди при гострих тромбозах і емболіях.

При нейроваскулярних синдромах верхніх кінцівок хворі скаржаться на біль у кисті, передпліччі, синюшність шкіри пальців, дистрофію нігтів, утворення тріщин і виразок під нігтьовою пластинкою. Біль підсилюється при піднятті рук вгору, з'являється різкий біль і мерзлякуватість рук на холоді.

Важливо також одержати інформацію про наявність супутніх захворювань, що сприяють прогресуванню захворювань периферичних судин (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця). Необхідно мати дані про професійні шкідливості, що сприяють виникненню судинних захворювань, спадкоємних факторах і попередніх захворюваннях.

Багато інформації можна одержати при звичайному огляді кінцівок. Огляд кінцівок варто проводити у теплому приміщенні з добрим освітленням. Нижні кінцівки оглядають спочатку при положенні хворого лежачи, а потім стоячи. Визначають характер поверхневого судинного малюнка, колір шкірних покровів, капілярну реакцію, локалізацію і ступінь трофічних розладів, наявність набряків, стан м'язів.

При облітеруючих захворюваннях артерій у компенсованих стадіях зовні кінцівка змінюється незначно. У стадії субкомпенсації відзначаються блідість шкірних покровів дистальних відділів кінцівки, акроцианоз. У декомпенсованій стадії з'являються некрози, трофічні виразки, частіше на пальцях стоп. При гострій артеріальній непрохідності спостерігається блідість шкірних покровів, пізніше "мармуровий малюнок".

В умовах поліклініки має значення проведення спеціальних проб: Оппеля, Бурденка (збліднення стоп при піднятті їх під кутом 45°, нерівномірне ціанотичне фарбування при опусканні), проба Панченка (поява болю в ураженій кінцівці при положенні "нога на ногу"), проба Мошковича (повільна поява реактивної гіперемії ), проба Самуельса ( збліднення стоп при рухах у гомілковостопному суглобі ).

При нейроциркуляторних синдромах верхніх кінцівок спостерігається пастозність кисті, пальців, синюшність шкірних покровів. У важких випадках відзначається наявність некрозів на кінчиках пальців.

Пальпацією визначається пульсація артерій при всіх судинних захворюваннях верхніх і нижніх кінцівок. Досліджується пульсація на стегнових, підколінних артеріях і артеріях стоп, артеріях верхніх кінцівок.

При нейроциркуляторних синдромах зі здавлюванням підключичної артерії сходовим м'язом, 1-м або додатковим шийним ребром проводяться проби з підняттям руки нагору і відведенням назад, поява при аускультації систолічного шуму над підключичною артерією, зменшення або зникнення пульсу на артеріях передпліччя свідчать про компресійний синдром.

Аускультація судин при облітеруючих захворюваннях артерій, травмах є необхідним методом діагностики, тому що поява характерного стенотичного шуму над великими судинами - ознака їхньої поразки. При артеріо-венозних аневризмах вислуховується сістоло-діастолічний шум.

При гострих тромбозах і емболіях кінцівок відзначаються зниження шкірної температури, розладу тактильної і больової чутливості. У важких випадках спостерігається повна анестезія.

Порушення активних рухів характерні для вираженої ішемії і виявляються у вигляді парезів або паралічу кінцівки, які корелюють зі ступенем порушення кровообігу у кінцівці.

Субфасціальний набряк м'язів гомілки або передпліччя спостерігається при важкій ішемії кінцівки, захоплюючи всі м'язи або окремі групи м'язів, і залежить від ступеня порушення кровообігу.

Ішемічна контрактура свідчить про необоротні зміни у м'язах кінцівок при гострій ішемії.

Діагностика облітеруючих захворювань периферичних судин функціональними методами дослідження більш повно відбиває стан кровообігу у кінцівці.

РЕОГРАФІЯ. Метод реографії заснований на зміні опору тканин, у залежності від кровонаповнення при проходженні через них електричного струму. Реовазограма відображає пульсовий приріст обсягу артеріальної крові у досліджуваному сегменті кінцівки. По реографічній кривій судять про ступінь порушення кровонаповнення тканин, реографічний індекс є відношення висоти реограми до висоти каліброваного індексу. У нормі індекс 1,0 -1,2. При зниженні артеріального кровотоку індекс зменшується.

ВЕЛОЕРГОМЕТРІЯ. З метою об'єктивізації синдрому "переміжної кульгавості" і його кількісної оцінки використовується метод велоергометрії. Так, для ІІА ступеня ішемії навантаження при велоергометрії відповідає 160 Вт, при ІІБ ступені - 60 Вт, при Ш - 60 Вт і 1У - 20 Вт при швидкості обертання педалей 60 у хвилину.

ПЕРИФЕРІЧНА РЕОПЛЕТИЗМОГРАФІЯ. За даними периферійної реоплетизмографії можна одержати кількісну характеристику кровообігу у кінцівці: периферійний обсяг крові /ПОК/, що складає у спокої - 13,5 мол/100 м, питомий пульсової кровоток кінцівки - 2,8 мол/100 р.хв. Чим нижчі ці показники, тим більш виражені порушення кровообігу у кінцівці.

УЛЬТРАЗВУКОВА ДОПЛЕРОГРАФІЯ. Вимір постоклюзивного тиску, особливо у дистальних відділах кінцівки, дає можливість судити про розлад кровообігу і функціональних можливостей колатерального кровообігу.

В основу методу покладений принцип ефекту Допплера (1842), суть якого полягає у тому, що відбувається зміна частоти ультразвукового сигналу при відображенні від формених елементів крові, що рухаються. При цьому зрушення частот прямо пропорційне швидкості руху крові і залежить від кута нахилу ультразвукового датчика стосовно осі судини.

Важливим критерієм оцінки кровообігу є порівняння систолічного тиску з тиском на периферії нижче рівня оклюзії з обчисленням гомілково-плечового індексу, норма - 1, а у хворих, що мають оклюзійні ураження артерій, менше 1.

У сучасній ангіології ультразвукові методи поряд з ангіографічними є основними і дозволяють визначити порушення лінійного кровообігу, вивчити стан периферійного кровообігу і вивчити резерви колатерального кровообігу.

ТЕРМОГРАФІЯ. Це метод дистанційного дослідження температури тіла. На екрані апарата реєструється зображення, що представляє температурний рельєф поверхні тіла. Температура відбиває стан артеріального і капілярного кровообігу у кінцівці. При аналізі термограми мають значення не абсолютні цифри, а співвідношення температури різних сегментів тіла. Зниження температури більш ніж на 0,5 - 0,7° свідчить про порушення кровообігу.

AOPTO-APTEРІОГРАФІЯ. Для рішення питання про вибір методу оперативного лікування остаточним способом діагностики є ангіографічне дослідження. В залежності від локалізації атеросклеротичного ураження виконується периферічна стегнова артеріографія або транслюмбальна аортографія. Протипоказанням до виконання аорто-артеріографії може бути вкрай важкий стан хворого і непереносимість контрастних речовин.

Артеріографія проводиться в умовах рентгенопераційної, що відповідає усім вимогам, пропонованим до операційного й обладнаної ангіографічною установкою. Контрастна речовина вводиться автоматичним шприцем-ін’єктором. За даними аорто-артеріографії можна уточнити рівень і протяжність оклюзій і стенозів різних відділів артеріальної системи.

РАДІОНУКЛІДНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ м'язового кровообігу за допомогою методу локального кліренсу Хе¹³³.

Вивчення м'язового кровообігу у гомілці при облітеруючих захворюваннях засновано на вимірі швидкості кліренсу радіоіндкатора Хе¹³³ з м'язів гомілки.

Вивчення кровообігу проводиться за допомогою радіоциркулографа. Вивчаються наступні параметри: I) Мкс - м'язовий кровообіг спокою (мол/100 р.хв.) і 2) Ммк - максимальний м'язовий кровоток після ішемії з навантаженням.

Цей метод дає якісну характеристику мікроциркуляції, резервні можливості колатерального кровообігу.

ЕЛЕКТРОМАГНІТНА ФЛОУМЕТРІЯ. Під час операції можна вивчати кровоток по судинах нижніх кінцівок за допомогою електромагнітної флоуметрії. За допомогою електромагнітної флоуметрії оцінюється стан кровообігу по судинах до операції і після реконструкції. Так кровоток по загальній стегновій артерії при повній прохідності судин нижньої кінцівки складає приблизно 520 мл/хв. При оклюзії поверхневої стегнової артерії і прохідності глибокої він може знижуватися до 80 мл/хв.

Таким чином, застосувавши комплекс клінічних та інструментальних методів дослідження у діагностиці судинних захворювань нижніх кінцівок можна встановити рівень ураження, ступінь ішемії кінцівки або венозної недостатності, можливості колатерального кровообігу, підібрати адекватний метод оперативного або консервативного лікування і прогнозувати його результат.