Методички к занятию

Общий анализ кала

Анализ кала на скрытую кровь

По показаниям: электрогастрография, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, диагностика инфекции H.рylori.

При проведении дифференциальной диагностики в случаях функциональной диспепсии необходимым является выявление

«симптомов тревоги» или «красных флагов». Обнаружение у больного хотя бы одного из них исключает наличие функциональной диспепсии и требует тщательного обследования больного с целью поиска органического патологии.

«Синдромы тревоги» при синдроме диспепсии

Дисфагия

Рвота с кровью, мелена, гематохезия (алая кровь в стуле)

Лихорадка

Немотивированное похудание

Симптомы диспепсии впервые возникли в возрасте старше 45 лет

Анемия

Лейкоцитоз

Повышение СОЭ

Лечение

Лечение больных функциональной диспепсией должно быть комплексным, включать в себя не только медикаментозное лечение, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы.

Рекомендации при лечении больных с функциональной диспепсией

(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, 2005

Определите причину, заставившую больного обратиться за медицинской помощью.

Тщательно выясните медицинский, семейный и социальный анамнез больного, что позволит выявить стрессы, которые вызвали ухудшение самочувствия.

Проведите анализ роли алиментарных факторов желательно на основании ведения пациентом «пищевого дневника».

Выясните, не могли ли изменения рациона питания или прием каких-либо лекарственных препаратов вызвать появление у больного диспепсических жалоб.

Убедите пациента в необходимости отказа от курения, употребления кофе, приема алкоголя.

В беседе с больным характеризуйте «фукциональную диспепсию» как реально существующее заболевание. Избегайте говорить пациенту, что причина имеющихся у него жалоб «в его голове».

Обсудите с пациентом патофизиологические механизмы имеющихся у него диспепсических расстройств, включая изменения гастроинтестинальной моторики. Повышенную висцеральную чувствительность, нарушенную нервную регуляцию двигательной функции желудочно-кишечного тракта.

При обдумывании плана лечения ставьте перед собой реальные цели. Имейте в виду, что большинство симптомов являются хроническими и характеризуются волнообразным рецидивирующим течением.

В случаях рефрактерности диспепсических симптомов не забывайте о возможности их психогенной природы и обращайтесь за помощью к психологу или психотерапевту.

Существенную роль в ряду общих лечебных мероприятий играет подробная и обстоятельная беседа с больным. Слишком короткие рекомендации, сведение беседы к одной фразе («У вас ничего серьезного нет»), не сопровождается формированием доверительных взаимоотношений с пациентом, что значительно эффективность лечения.:

Отказ от вредных привычек (курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе), частое дробное питание ( 4-6 раз в день) с уменьшением содержания насыщенных жиров в рационе, способствует нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и уменьшению симптомов диспепсии.

.Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии.

При синдроме эпигастральной боли используются антисекреторные препараты (Н2-блокаторы и блокаторы протонного насоса), назначаемые в стандартных дозах (подробно об антисекретоных препаратах смотреть в методических рекомендациях по язвенной болезни и хроническому гастриту).

1.Целесообразность проведения эрадикационной терапии НР у больных функциональной диспепсией определяется следующим положением: даже если эрадикационная терапия и не приведет к исчезновению диспепсических расстройств, что,как правило, имеет место, тем не менее риск возможного возникновения язвенной болезни и рака желудка снизится.

2.В соответсвии с рекомендациями международного согласительного совещания «Маастрихт-ІV» (2010) наиболее предпочтительной

ингибиторов обратного захвата серотонина. Назначение препаратов указанных групп следует согласовывать с психотерапевтом. Пациентам показана консультация и курсовое лечение у психотерапевта.

Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника

Функциональные расстройства кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящейся к функциональной патологии ЖКТ, и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональное вздутие, функциональный запор и функциональную диарею.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это устойчивая совокупность хронических и/или рецидивирующих функциональных расстройств дистальных отделов кишечника продолжительностью 3 месяца при общей продолжительности симптомов на протяжении не менее 6 месяцев, которая проявляется болью и/или дискомфортом в животе, проходящими после дефекации, сопровождающимися

изменениями частоты и консистенции стула и характерным нарушением дефекации.

Диагноз СРК выставляется по клиническим признакам. Для постановки предварительного диагноза СРК в практике врача используются «критерии Мэннинга» (1978).

Критерии Мэннинга

Боль внизу живота, проходящая после дефекации

Учащение стула, возникающее с началом синдрома боли

Появление жидкого стула с началом болевого синдрома

Видимое вздутие живота

Выделение слизи с калом

Чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации

____________________________________________________________

В настоящее время основным диагностическими критерии СРК являются «Римские критерии ІІІ» (2006):

«Римские критерии ІІІ» синдрома раздраженного кишечника

Для определения лечебной тактики диагноз СРК необходимо субклассифицировать по преобладающему симптому. Согласно «Римским критериям ІІІ» синдрома раздраженного кишечника выделение вариантов

СРК производится с учетом характера стула с использованием Бристольской шкалы формы кала.

Разделение СРК (IВS) по преобладающей форме стула

1.СРК с преобладанием запора (IВS-C) - твердый или комковатый стул* ≥25% и жидкий или водянистый стул ** <25% дефекаций***.

2.СРК с преобладанием диареи (IВS-D) — жидкий или водянистый стул** ≥25% и твердый или комковатый стул* <25% дефекаций***.

З. Смешанный СРК (IВS-М) — твердый или комковатый стул* ≥25% и жидкий или водянистый стул ≥25% дефекаций***.

4. Неклассифицируемый СРК— патологическая консистенция стула, соответствующая критериям IВS-C, D, или М***.

Примечание.

*Бристольская шкала формы кала, тип 1—2. **Бристольская шкала формы кала, тип 6—7.

***Без применения антидиарейных или слабительных средств.

Бристольская шкала формы кала

Вклинической практике применяются и другие классификации СРК:

-основанные на симптомах:

-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;

-СРК с преобладанием боли;

-СРК с преоладанием вздутия;

-основанные на пусковом факторе:

-постинфекционный СРК ( ПИ-СРК);

-СРК, индуцированный пищей (постпрандиальный СРК) ;

-стресс-индуцированный СРК

В практике российских врачей чаще используются варианты: СРК с преобладанием боли и ПИ-СРК.

Особое внимание в Римских критериях СРК IIІ уделено критериям исключения СРК, так называемым «симптомам тревоги» или «красным

флагам».

Симптомы тревоги при СРК

В клинической картине больных СРК наряду с нарушениями стула и болевым абдоминальным синдромом, как правило, присутствют разнообразные внекишечные симптомы: изжога, фибромиалгия, головная боль, боль в пояснице, мочеполовые симптомы, тазовая боль у женщин или другие гинекологические симптомы, которые, по-видимому, связаны с психологическими факторами и утяжеляют течение СРК.

Внекишечные проявление у пациентов с СРК

Дизурия

Раннее насыщение

Тошнота

Фибромиалгия

Диспареуния (боль во время полового акта)

Боли в пояснице

Головная боль

Эпидемиология

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 10-20%, варьируя от 9 до 40%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30-40 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен также часто, как среди женщин. Появление впервые симптомов СРК у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз

СРК. Таким пациентам необходимо тщательно исключать колоноректальный рак, дивертикулез, полипоз и др.

У сельских жителей, которые занимаются физическим трудом и питаются растительной пищей, СРК встречается значительно реже, чем у жителей крупных городов, особенно мегаполисов.

Большинство больных (85-90%) никогда не обращались к врачам по поводу симптомов СРК. Около 10-15% больных с СРК часто обращаются к врачам, трудно поддаются лечению, подвергаются частым инвазивным процедурам и даже оперативным вмешательствам. Эти пациенты имеют, как правило, отягощенный психосоциальный анамнез, сопутствующую психопатологию: депрессии, синдром тревоги, истерию, панические атаки, паранойю, шизофрению. Они нуждаются в лечении у психоневролога. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, они ведут себя как тяжело больные с тяжелым органическим заболеванием при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.

Патогенез СРК

Ведущим патогенетическим механизмом СРК является выраженная висцеральная гипералгезия, формирующаяся под влиянием так называемых сенсибилизирующих факторов: кишечная инфекция, в частности перенесенная дизентерия, психосоциальный стресс, физическая травма. При СРК отмечается диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжения кишечника.

Процесс восприятия висцеральной боли находится под влиянием регулирующей активности центральных отделов головного мозга. При СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т.е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция. Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Аллодиния — это расстройство функции, вызванное болевыми воздействиями. Симптомы СРК: метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации рассматриваются как вторичные,

вызванные синдромом боли.

Психосоциальные исследования показали, что при СРК развивается расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой.

СРК является многофакторным заболеванием,в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе “ головной мозг-кишка”, приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В возникновении и прогрессировании СРК большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности пациента.

Диагностика

Диагностика синдрома строится на клинической оценке жалоб в соответствии с критериями Мэннига и Римскими критериями III.

В 80% случаев у молодых пациентов (до 40 лет) СРК может быть диагностирован на основании расспроса больного, правильного сбора

жалоб и анамнеза.

1.Боль в животе. Имеет широкий спектр интенсивности от легкого дискомфорта до интенсивной, появляется сразу после еды, иногда носит характер нестерпимой боли схваткообразного характера, имитирующей картину кишечной колики. Боль локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области, носит рецидивирующий характер, периоды обострения связаны с погрешностями диеты, стрессами, переутомлением. Боли стихают после дефекации и отхождения газов. Потери массы тела и недостаточности питания не отмечается.

2.Нарушения стула. Отмечается нарушеиие транзита кишечного содержимого и акта дефекации в виде поносов или запоров. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3-х раз в неделю (запоры). Наряду с изменением частоты стула, у больного наблюдается изменение формы и консистенции стула. Для больных характерна утренняя диарея и отсутствие ее пo ночам, присутствует слизь в кале.

К нарушению акта дефекации относятся также симптомы как необходимость в дополнительных потужных усилиях, увеличение продолжительности акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника.

3.Ощущение вздутия распирания живота, урчание и повышенное газоотделение.

Роль кишечного газа при СРК. Известно, что в течение суток в ЖКТ образуется более 20 л газа. В норме в пищеварительной трубке содержится около 200 мл. За сутки у здоровых людей через прямую кишку выделяется от 200 до 2000 мл газа (в среднем около 600 мл).

Большинство пациентов СРК жалуются на чувство распирания в животе. Оно может быть связано с индивидуальной чувствительностью пациента или ощущением изменения формы тела. Пациенты снимают одежду, чтобы продемонстрировать «чудовищное» вздутие живота, которое на взгляд врача может оказаться только лишь умеренным выпиранием живота, вызванным выраженным поясничным лордозом. Другие пациенты укажут на расхождение прямых мышц живота, в то время как третьи могут на самом деле страдать вздутием живота из-за газа и/или скопления жидкости в брюшной полости, которые могут сопровождаться характерной аускультативной картиной кишечной перистальтики.

СРК характеризуется обилием сопутствующей внекишечной симптоматики и жалоб, которые можно разделить на 3 группы:

1)неврологическе и вегетативые нарушения - головную боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгию, похолодание конечностсй, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонницу, частое мочеиспускание, никтурию, дисменорею, импотенцию, утомляемость.

2)симптомы сочетанной патологии ЖКТ, характерные для функциональной диспепсии, билиарной диспепсии, дискинезии пищевода: чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.

3)симпмомы психоневрологических расстройств – депрессия,

тревожный синдром. фобии, истерии, панические атаки, ипохондрия и др.

Данные физикального обследования у больных с СРК малоинформативны.

Больные проявляют симптомы тревоги, имеются признаки вегетативной дисфункции, в том числе, холодные и влажные конечности. При объективном исследовании органов брюшной полости выявляется легкая диффузная пальпаторная болезненность по всему животу, умеренно спазмированные петли кишечника.

Этапы диагностики СРК (по В.Т. Ивашкииу, А.А. Шептулину, 2003).

На I этапе диагностики СРК ставится только как предварительный диагноз, и проводится дальнейшее обследование больного для исключения органической патологии толстой кишки.

На ІІ этапе выделяется доминирующий симптом и соответствующая форма заболевания, что определяет выбор первичного курса лечения.

Ha III этапе исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз.

Ha IV этапе проводятся диагностические тесты: ОАК, копрограмма, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий, ЭГДС, УЗИ, сигмоскопия, колоноскопия или ирригоскопия. Всем больным с СРК выполняется сигмоскопия с биопсией для исключения обструктивного или воспалительного поражения кишечника. У пациентов старше 50-60 лет необходима оценка слизистой толстой кишки на всем протяжеии при проведении полной колоноскопии или ирригоскопии для исключения колоноректального рака.

При болевой форме и метеоризме целесообразно выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости на высоте болевого эпизода. При диарейной форме - провести тест толерантности к лактозе, либо назначить больному диету с исключением молока и молочных продуктов; исследовать серологические маркеры целиакии. При запорах — исследование транзита кишечного содержимого