Тема: «Диагностика дискинезии желчевыводящих путей, хронических холециститов»

Дискинезия желчевыводящих путей - заболевание, связанное с нарушением моторики желчного пузыря и желчных протоков и, как следствие, неправильным поступлением желчи в 12-перстную кишку для пищеварения, ведущее к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта.

Дискинезия желчевыводящих путей напрямую связана с нарушением процесса всасывания питательных веществ в кишечнике и двенадцатиперстной кишке. В первую очередь не усваиваются жирорастворимые витамины.

Печень производит желчь и оттуда желчь поступает по желчным протокам в желчный пузырь. Желчный пузырь выполняет три различные функции: накопление желчи в межпищеварительный период, абсорбция воды и электролитов, а также сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку.

Выходу желчи способствует сокращение самих стенок желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди (Сфинктер Одди-гладкая мышца - управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки. В фазу расслабления желчного пузыря сфинктер закрывается и выделение желчи прекращается.

Этиология:

• дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония)

• общий невроз и неврозоподобные состояния

• эндокринные заболевания щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет

• у женщин - применение гормональных контрацептивов

• характер питания: избыточное употребление жирной, частый прием острой, жареной пищи, нерегулярное питание, употребление алкоголя, недостаточное употребление пищевых волокон, большие промежутки между приемами пищи

• аллергические реакции, в том числе и пищевые

• семейная наследственная предрасположенность

• органические заболевания желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы

• паразитарные инфекции (лямблиоз и проч.)

Классификация:

1)По происхождению:

- первичная - возникает в связи с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и сфинктеров желчных путей (у пациентов астенического телосложения, имеющих невротические или психоэмоциональные нарушения).

- вторичная - возникает у пациентов с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, энтерит, колит)

2)По характеру нарушений двигательной функции желчевыводящих путей:

- гипертонически-гиперкинетическая тонус желчного пузыря повышен, его сокращения происходят слишком часто и слишком интенсивно, при этом, сфинктеры раскрываются недостаточно, чаще у молодых людей.

- гипотонически-гипокинетическая - желчный пузырь сокращается не так интенсивно, как это необходимо. В основном у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес.

- смешанная.

Симптомы:

1)При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей характерны приступообразные, интенсивные боли в животе. Приступы провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции желчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко снимается приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.

2)При гипотонической дискинезии жёлчного пузыря беспокоят тупые, ноющие боли в животе, иногда "отдающие" в правое плечо, правую лопатку, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней. Могут отмечаться явления горечи во рту, отрыжка, иногда тошнота и снижение аппетита. Наблюдается умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи.

3)Со стороны психики у больных дискинезиями преобладают признаки депрессии, эмоциональной и физической слабости. Человек жалуется на постоянную усталость, плохое настроение, расстройства сна и аппетита, нередко у мужчин снижается половое влечение, у женщин возникают проблемы с менструальным циклом. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и проч.

Осложнения: С течением времени в желчном пузыре и протоках может возникнуть воспалительный процесс или желчно-каменная болезнь.

Диагностика дискинезии желчевыводящих путей:

1) Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, пальпация.

2) УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей направлено на определение формы, размеров, деформации, врожденных аномалий, конкрементов желчевыводящей системы. Для выяснения типа дискинезии УЗИ выполняется натощак и после приема желчегонного завтрака, позволяющего оценить сократительную функцию желчного пузыря.

3) Дуоденальное зондирование. При гипертонической форме дискинезий введение стимулятора желчеотделения (магнезии сульфат) часто вызывает болевой приступ и фракция пузырной желчи выделяется быстро или прерывисто, фаза сокращения желчного пузыря может быть сокращена. При гипокинетической дискинезии – желчь из желчного пузыря вытекает через большой промежуток времени после стимуляции, выделение желчи происходит медленно.

4)Рентгенологическое обследование при дискинезии желчевыводящих путей включает холецистографию и холангиографию.

5)Целесообразно исследование копрограммы, кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.

Хронический холецистит

Холецистит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки желчного пузыря.

Этиология хр. Бескаменного холецистита:

Бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др., в редких случаях — глистная инвазия (аскариды) и грибковое поражение (актиномикоз), вирусы гепатита; встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Факторы риска:

- врожденное нарушение строения желчного пузыря, снижение его тонуса гиподинамия, опущение тех или иных органов брюшной полости, беременность (факторы, способствующие механически обусловленному застою желчи);

-нарушение диеты (переедание, ожирение, регулярное употребление острой, жирной пищи, алкоголизм);

-дискинезии желчевыводящих путей по гипотипу;

-желчнокаменная болезнь.

Патогенез: связан с нарушением моторной функции желчного пузыря. Нормальная циркуляция желчи нарушается, происходит ее застой и загустевание. Позднее присоединяется инфекция. Возникает воспалительный процесс. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Классификация:

1)По наличию в желчном пузыре камней: калькулёзный и бескаменный.

2)По течению выделяют: латентный (субклинический), часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году) и редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).

3) По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без.

Симптомы:

1) жалобы на боли в области правого подреберья, отдающие в грудную клетку, правую лопатку, правую половину шеи, ключицу, плечо. Боль может быть сильной, но чаще носит характер тупой постоянной боли. Усиливаются болевые ощущения после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой.

2) В правом подреберье возникает чувство тяжести. Часто пациенты жалуются на металлический привкус или ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, вздутие живота, тошноту, усиленное отделение газов. Возникновению запоров, которые могут сменяться поносами, Аппетит у пациентов сохранен, и часто бывает повышен, особенно в стадии затухания обострения.

3)Общие проявления заболевания: слабостью, головной болью, болью в суставах, иногда небольшим повышением температуры тела. В стадии обострения боли усиливаются, возникает повышение температуры тела, иногда возникает кожный зуд, желтуха наблюдается очень редко.

Осложнения хронического холецистита:

Развитие хронического воспаления желчных протоков (холангит), перфорация стенки желчного пузыря, гнойное воспаление пузыря (эмпиема).

Для диагностики хронического бескаменного холецистита используют:

1. Клинический анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ — показатели, указывающие на наличие воспалительного процесса, характерны для фазы обострения заболевания.

2. Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов.

3. Дуоденальное зондирование позволяет выявить косвенные признаки холецистита: мутная с хлопьями желчь порции В, снижение рН желчи, наличие песка, простейших. Посев желчи дает возможность выделить бактерии и определить их чувствительность к антибиотикам. Позволяет определить характер моторно-эвакуаторных нарушений желчевыделительной системы.

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря позволяет оценить размеры органа, обнаружить утолщение стенок желчного пузыря (более 3 мм), его деформацию, инфильтрацию.

5. Холецистография – методика рентгеноконтрастного исследования состояния желчного пузыря. Холецистография выполняется для определения положения, величины, формы, контуров, структуры и функционального состояния желчного пузыря.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ) - заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз).

Этиология и патогенез:

Наиболее часто встречается ЖКБ при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи).

Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

- при ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов;

- при застойных явлениях в системе циркуляции желчи (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу).

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%).

Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи.

Факторы риска:

-пожилой и старческий возраст,

- прием медикаментов, влияющих на обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид),

- генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери),

- нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание),

-множественные беременности,

-обменные заболевания (сахарный диабет),

-заболевания органов желудочно-кишечного тракта (инфекция желчевыводящих путей).

Стадии ЖКБ:

1) докаменная, характеризуется изменениями в составе желчи, клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи;

2) стадия формирования камней (латентная) также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре;

3) стадия клинических проявлений характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Клиническая картина.

1) Миграция желчных камней и закупорка ими пузырного протока проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами служат употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов.

2) Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею, носят постоянный характер, постепенно нарастая.

3)Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние.

4)Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны желтушность склер и легкое потемнение мочи.

5)Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря. Продолжительность острого приступа от нескольких минут до 6 ч.

6)Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (или желчной) колике, обусловленной временной закупоркой пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры.

Осложнения. В результате длительного давления камнем на слизистую оболочку пузыря в ней могут возникнуть язвы и пролежни, образоваться дивертикулоподобные выпячивания, перфоративные отверстия с развитием желчного перитонита. Длительная закупорка пузырного протока может приводить к развитию его эмпиемы. При обтурации камнем общего желчного протока наступает механическая (подпеченочная) желтуха. Длительное нахождение камня в желчных протоках и присоединение инфекции ведут к развитию холангита.

Диагностика желчнокаменной болезни

1) Физикальное обследование больного выявляет симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

2)Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию.

3) При холецистографии желчный пузырь увеличен, видны внутри камни.

4)УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики.