Тема: «Диагностика хронического гепатита, цирроза печени»

Гепатит – воспалительное заболевание печени.

Этиология:

Подавляющее большинство гепатитов (90%) имеют алкогольную, вирусную или лекарственную этиологию.

Патогенез:

Классификация гепатитов:

1) По причине развития - вирусные, алкогольные, медикаментозные, аутоиммунный гепатит, специфические гепатиты (туберкулезный, описторхозный, эхинококковый и др.), гепатиты вторичные (как осложнения других патологий), криптогенный гепатит (неясной этиологии);

2) По течению:

- острый - протекает с выраженной симптоматикой и имеют два варианта исхода: полное излечение, или переход в хроническую форму.

- хронический гепатит - это заболевание, для которого характерны воспаление и некроз печеночной паренхимы, сохраняющиеся на протяжении шести и более месяцев.

3) по клиническим признакам (желтушная, безжелтушная, субклиническая формы).

Вирусные гепатиты бывают острыми (вирусы гепатита А и В) и хроническими (гепатит В, D, С).

Патогенез гепатитов

Острый гепатит развивается вследствие непосредственного поражения печени гепатотоксическими факторами или вирусной инфекцией, выработки антител к собственным тканям организма. Происходит острое воспаление в ткани печени, повреждение и разрушение гепатоцитов, воспалительный отек и снижение функциональной деятельности органа.

Хроническое воспаление развивается вследствие нелеченного или недостаточно залеченного острого гепатита, возникают очаги дистрофии и перерождения печеночной ткани. Усугубляется снижение функциональной деятельности печени.

Симптомы хронического гепатита

Хронический гепатит характеризуется постепенным развитием следующих клинических синдромов:

1)астено-вегетативный (слабость, повышенная утомляемость, расстройства сна, психическая лабильность, головные боли) – обусловлен интоксикацией организма в связи с нарастающей печеночной недостаточностью;

2)диспепсический (тошнота, иногда - рвота, понижение аппетита, метеоризм, поносы, чередующиеся с запорами, отрыжка горечью, неприятный привкус во рту) связан с нарушениями пищеварения в связи с недостаточностью выработки печенью необходимых для пищеварения ферментов и желчных кислот);

3)болевой синдром (боль постоянного, ноющего характера локализуется в правом подреберье, усиливается при физических нагрузках и после резких нарушений диеты) – может отсутствовать или выражаться в умеренном ощущении тяжести в эпигастрии;

4)субфебрилитет (умеренное повышение температуры до 37,3 – 37,5 градусов может держаться по нескольку недель);

5)стойкое покраснение ладоней (пальмарная эритема), телеангиэктазии (сосудистые звездочки на коже) на шее, лице, плечах;

6)геморрагический (петехии, склонность к образованию синяков и кровоподтеков, носовые, геморроидальные, маточные кровотечения) связан с понижением свертываемости крови вследствие недостаточного синтеза факторов свертываемости в клетках печени;

7)желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых – как следствие повышения уровня билирубина в крови, что в свою очередь связано с нарушением утилизации его в печени);

8) гепатомегалия – увеличение печени, может быть сочетана с спленомегалией.

Осложнения: цирроз и рак печени

Диагностика гепатитов

1)Диагностика гепатитов осуществляется на основании наличия симптоматики, данных осмотра.

2) Лабораторные исследования включают: биохимические пробы печени, определение билирубинемии, снижения активности сывороточных ферментов, повышение уровня гамма-альбуминов, при понижении содержания альбумина; также отмечают снижение показателей содержания протромбина, факторов свертываемости VII и V, фибриногена. Наблюдается изменение показателей тимоловой и сулемовой проб.

3) При проведении УЗИ органов брюшной полости отмечают увеличение печени, отмечают увеличение селезенки и, возможно, расширение полой вены. Для диагностики гепатита также будут информативны реогепатография (исследование печеночного кровотока), гепатохолецистосцинтиография (радиоизотопное исследование желчевыводящих путей), пункционная биопсия печени.

Цирроз печени - прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом (замещением соединительной тканью), перестройкой нормальной структуры печени и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Цирроз печени - очень распространенное заболевание и в большинстве случаев развивается после хронического гепатита.

Этиология

- Вирусный гепатит (В, С). Вирус гепатита С называют «ласковым убийцей», т. к. он приводит к циррозу печени в 97% случаев, при этом длительно заболевание не имеет никаких клинических проявлений;

- Аутоиммунный гепатит (когда организм воспринимает свои собственные клетки как чужеродные);

- Злоупотребление алкоголем, заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления (60 грамм/сутки для мужчин, 20 г/сутки для женщин);

- Гепатотоксические лекарственные препараты (цитостатики, противотуберкулезные препараты);

- Болезни желчевыводящих путей - обструкция (закупорка) внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей. Цирроз печени развивается через 3-18 месяцев после нарушения проходимости желчного протока;

- Длительный венозный застой в печени.

Клиника

Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. Симптомами, наиболее часто приводящие больного к врачу, являются:

- боли в правом подреберье,

- желтуха,

- носовые кровотечения,

- асцит,

- повышение температуры,

- кожный зуд,

- кровавая рвота.

При длительном злоупотреблении алкоголем первые симптомы - желтуха и субфебрилитет - появляются на стадии сформированного цирроза.

Иногда выраженная картина цирроза появлялась внезапно, без предшествующих «малых симптомов». Весьма часто асцит становился поводом для первого обращения к врачу. В ряде случаев первым симптомом была кровавая рвота, вызванная разрывом варикозных узлов вен пищевода.

Бессимптомное течение цирроза печени - цирроз печени обнаруживается случайно при плановом обследовании.

Клинические синдромы:

1. Астено-вегетативный синдром - состояние, характеризующееся раздражительностью, слабостью, повышенной утомляемостью, неустойчивым настроением, расстройством сна, зябкостью, потливостью, учащением пульса.

2. Диспепсический синдром - плохой аппетит, тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, упорное вздутие живота, запоры, похудание, доходящее иногда до кахексии.

3. Холестатический синдром - зуд, пигментация и расчесы кожи, желтуха, увеличение печени, при длительном холестазе возможны расстройства зрения в темноте, кровоточивость, боли в костях, повышение в сыворотке крови билирубина, резкое снижение или исчезновение уробилина в моче.

4. Портальная гипертензия: происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморроидальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - “голова медузы”. Вследствие повышения давления в воротной вене, происходит пропотевание жидкости в брюшную полость, резко снижается онкотическое давление плазмы крови, нарушается лимфообразование – развивается асцит.

5. Печеночной недостаточности – проявляется сосудистыми звездочками, красными “печеночными ладонями”, гинекомастией и импотенцией у мужчин, аменореей у женщин, выпадением волос; гипотония за счет резкого изменения периферического сопротивлении; усиленное выведение калия; постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола - может развиться печеночная кома; повышение гистамина - аллергические реакции; задержка билирубина, но желтуха отмечается только в 50% случаев.

Осложнения цирроза печени

1. Кровотечение.

2. Присоединение инфекции.

3. Возникновение опухоли.

4. Печеночная недостаточность (в основе лежит поступление в кровоток больших количеств токсических продуктов белкового обмена, которые недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, индол, скатол).

Диагностика цирроза печени

1)Постановка диагноза осуществляется на основании данных анамнеза и осмотра, лабораторных исследований, методов инструментальной диагностики.

2) В общем анализе крови при циррозе печени может отмечаться анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения (обычно это говорит о развитии гиперспленизма), снижение протромбинового индекса.

3)Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлАт, АсАТ, щелочной фосфатазы), увеличение содержания в крови билирубина (обе фракции), мочевины и креатинина, понижен уровень альбуминов.

4) Также проводят анализы на выявление антител к вирусам гепатита

5)К инструментальным методам диагностики, помогающим дополнить клиническую картину цирроза, относятся УЗИ органов брюшной полости (отмечают изменение размеров и формы печени, ее звуковой проницаемости, также видны признаки портальной гипертензии, изменения селезенки).

6)Компьютерная томография брюшной полости позволяет еще более детально визуализировать печень, сосуды, желчные протоки.

7) Для окончательной постановки диагноза и выбора тактики лечения необходима биопсия печени.