Исследование мочевыделительной системы.
При осмотре поясничной области сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя) выбуханий, ассиметрии, покраснения нет. При пальпации поясничные области безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Правая и левая почки не пальпируются. Пальпация верхних и нижних мочеточниковых точек справа и слева безболезненна.
Исследование мочевого пузыря
При осмотре надлобковая область не изменена, при пальпации безболезненна. При перкуссии, под областью мочевого пузыря слышен тимпанический звук.
В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:
1. Болевой синдром - status anginosus: на момент поступления жалобы на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие во внутреннюю повехность левой руки, продолжительностью более 30 минут, в покое, боли не купируются нитроглицерином;
2.Гипертензионный синдром: из анамнеза заболевания АД всегда выше нормы. Головные боли, головокружение, мелькание «мушек перед глазами», быстрая утомляемость.
3.Синдром изменений на ЭКГ: элевация сегмента ST в V1-V4, отрицательный зубец Т вV5-6, II, av1. Увеличение левых отделов сердца. – что свидетельствует об инфаркте миокарда и ПИКС.
4.Также можно отметить факторы риска у больной: артериальная гипертензия 2 степени, стрессовые ситуации.
На основании вышеперечисленного можно сформулировать предварительный диагноз: ИБС: повторный острый инфаркт миокарда; фон. диагноз: гипертоническая болезнь I ст., риск III ст.
План обследования:
1. Общий анализ крови;
2. Биохимический анализ крови;
3. Маркерная диагностика;
4. Реакция микропреципитации с кардиолипином.
5.Кислотно-щелочное состояние.
6. Тропин I.
7. ЭКГ
8. Рентгенография грудной клетки.
Данные дополнительного обследования:
1.Общий анализ крови 07.10.12г
Заключение по ОАК: все показатели крови находятся в пределах нормы, за исключением сегментоядерных нейтрофилов 83% (норма 45-70%), а также лимфоциты 11% (норма 18-40%).
2.Б/х анализ крови 07.10.12г
Заключение: глюкоза 6.4 ( норма 3.6-6.1), АЛТ 15 ( норма 21-72), креатинин 102 (норма 133). Калий , натрий, АСТ, тимол.проба, о.билирубин, п.билирубин, мочевина и о.белок – эти показатели находятся в пределах нормы.
3.Маркеры инфаркта миокарда 08.10.12г
Заключение: при пост. КФК в норме
при пост. МВ-КФК в норме
при пост. % КФК МВ в норме
4. Реакция микропреципитации с кардиолипином от 07.10.12г
Качественная реакция N – отрицательная: отр.
Количественная реакция N – 0, преципитат не обнаружен.
5. ЭКГ 07.10.12г
Заключение: ритм синусовый с ЧСС 87 в мин. Элевация ST с V1-4; Отриц. T в V5-6, II, av1.
6 Рентгенологическое исследование 08.10.12г
Состояние после стернотомии. ВЛГ – 2ст. Очаговый туберкулёз в/доли слева в фазе кальцинации. Увеличение левых отделов сердца. Атеросклероз аорты.
7 Кислотно-щелочное состояние
рО2 61 (норма 75-95), все остальные показатели в пределах нормы.
Клинический диагноз – ИБС: повторный острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, без зубца Q, ПИКС .
Лечение
1)Купирование болевого синдрома: промедол в\в 1%-1мл
2)Ингибиторы АПФ: Энап по 1таблетке (10 мг) 1 раз в день
3)Антиагреганты: плавикс 75 мг днем 1 раз в день
4)Препарат антикоагулянт: гепарин 12тыс. ед +250мл физ. Раствора
5)Статины: аторвостатин 40мг вечером
6)Антикоагулянты : тромбоасс.
7) Бета-адреноблокаторы: конкор 5 мг., утром и вечером.
8)Лазартан 50 мг в сутки.
Дифференциальный диагноз
Следует проводить со следующими заболеваниями:
1. Острый перикардит - боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа; при объективном исследовании ССС выявляется наличие шума трения перикарда, по ЭКГ низкий Т и поднятие ST выше изоэлектрической линии во всех отведениях.
2. Тромбоэмболия легочной артерии - начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей; наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом; отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.
3. Расслаивающая аневризма аорты - характеризуется внезапными длительными загрудинными болями, отсутствием ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, ассиметрией пульса и АД на руках и ногах, анемическим синдромом.
4. Нестабильная стенокардия- характеризуется болями за грудиной, которые продолжаются 15 мин., купируются нитроглицерином. Иррадиация боли в левые и правые отделы грудной клетки и шею.
У больного нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы подтверждающие диагноз «острый инфаркт миокарда»