ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

История болезни

Пишуков Анатолий Николавевич

Студент: Макаров Д.А. Группа 406 Факультет ОМП

Екатеринбург, 2012

Паспортные данные

Ф.И.О. Пишуков Анатолий Николавевич.

Возраст 66 полных лет (дата рождения 10.01.1946г.).

Пол мужской.

Место работы не работающий, пенсионер.

Домашний адрес г. Екатеринбург.

Дата поступления 22 февраля 2012г., 10:20.

Жалобы

На момент поступления больной предъявил жалобы на боль в правой лодыжечной области. Боль острая, не иррадиирущая, усиливающаяся при изменении положения нижней конечности, не купируемая анальгетиками. Также жалобы на нарушение опороспособности правой нижней конечности, её онемение, отёчность и ограничение движений в области правого голеностопного сустава.

Anamnesis morbi

Пострадавший считает себя больным с 18 февраля 2012 года, когда получил травму. Травму получил на лестничной площадке когда заходил домой в подъезд. Правой ногой оступился о ступеньку, стопа подвернулась кнаружи, потерял равновесие и упал на правый бок. Появилась резкая боль в правой ноге, не мог пошевелить ступнёй. Хромая и щадя правую стопу самостоятельно дошёл до квартиры. «Скорую помощь» вызывать не стал, так как думал, что перелома нет. Боль не проходила, анальгетиками не купировалась. К ноге прикладывал холод. Вечером 21 февраля нога в области правого голеностопного сустава отекла, появилась гематома. Отмечал онемение правой стопы, невозможность движения ею. Утром 22 февраля вызвал «скорую помощь» и был госпитализирован в травматологическое отделение.

Anamnesis vitae

Из перенесённых ранее инфекционных заболеваний: ОРВИ.

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: спокоен.

Вредные привычки - отрицает.

Травмы, ЧМТ, операции – отрицает.

Status praesens

Общий осмотр

1. Осмотр в целом:

Внешний вид пациента соответствует возрасту.

Состояние - удовлетворительное.

Сознание - ясное.

Положение вынужденное.

2. Осмотр по частям тела:

Голова средних размеров, обычной формы, соотношение лицевого и мозгового отделов черепа пропорциональное. Выражение лица спокойное, мимика сохранена. Лицо овальное, симметричное. Глаза расположены на одном уровне, разрез глаз и ширина глазных щелей одинаковые. Зрачки D=S, реакция на свет сохранена, активная, склеры чистые, белые, блестящие, влажные. Нос и ушные раковины без особенностей, соотношение костной и мембранозной части носа пропорциональные, мочки ушей свободные. Шея обычной формы, средней длины, пропорциональна телу пациента. Окружность шеи 40 см. Щитовидная железа не видна, пальпируется перешеек толщиной около 5 мм, эластичной консистенции. Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Окружность грудной клетки 98 см. Продольные размеры грудной клетки и живота 1: 1,5. Живот не выступает над уровнем грудной клетки. Конечности симметричны, пропорциональны между собой и другими частями тела. Рост пациента 180 см, масса тела 78 кг. Индекс массы тела Кетле = 24,1 (что находится в пределах нормы). Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.