ГБОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская Академия
Кафедра внутренних болезней
История болезни. Курация – 09.10.12г.
Зав. Кафедры Ян Львович Габинский.
Преподаватель Алексей Владиславович
Выполнила: Студенка 4 курса
педиатрического факультета
Сухих Екатерина Алексеевна.
Г. Екатеринбург, 2012г.
Паспортная часть
1. ФИО: Х.
2. Возраст: 66 лет.
3. Пол: муж.
4. Домашний адрес: Х.
5. Поступил в отделение кардиологии на скорой медицинской помощи, 7.10.12г., в утреннее время .
6. Пенсионер.
7. Диагноз: неуточненный инфаркт миокарда.
Жалобы
На момент поступления - стенокардические приступы, боли за грудинной, давящего характера, иррадиирущие во внутреннюю поверхность плеч, которые не купируются нитроглицерином и продолжаются 25-30 минут.
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
С молодости у больного гипертоническая болезнь, принимал клофелин. (АД систолическое 150-160 мм.рт.ст.). В 1998 году у больного впервые были симптомы инфаркта миокарда и стенокардии, был госпитализирован в районную поликлинику, где находился 10 дней. Лечение - конкор, тромбоаас, энап и верапамил. После первого инфаркта миокарда у больного диагностировали аортальный стеноз и вследствии этого в 2004 году была проведена операция - аортокоронарное бимамарное шунтирование. В 2004 году второй раз перенес второй инфаркт миокарда, был госпитализирован в кардиологическое отделение.
История жизни больного
Пациент родился в г. Х, беременность и роды протекали без осложнений, второй ребенок в семье.
Отец умер от инфаркта миокарда. У бабушки и мамы больного гипертоническая болезнь. Наличие геморрагического диатеза, сифилиса, туберкулеза, ЗППП, алкоголизма, новообразований, психических заболеваний у себя и у родственников отрицает.
Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, окончил среднюю школу(одиннадцать классов),техникум, Московский университет искусств.
Трудовой анамнез. С 16 лет пошел работать по специальности ювелир.
Перенесенные заболевания. В детском возрасте перенес паротит, ОРЗ, ОРВИ. С молодости повышенное АД 150-160 мм.рт.ст.(систолическое), принимал клофелин . Переливание компонентов крови не проводилось.
Аллергический анамнез. Имеется аллергическая реакция на пыль минералов, гранит, которая проявляется высыпаниями в виде красных пятен на руках, которые быстро проходят. Аллергические заболевания у родственников отрицает.
Бытовые условия. Пациент проживает в трёхкомнатной квартире с женой и сыном. Жилищные условия благоприятные, материальное обеспечение удовлетворительное. Питание 4-х разовое.
Привычные интоксикации. Бросил курить в 2005 году, употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает.
Эпидемиологический анамнез. Контакта с инфекционными больными не было, личную гигиену соблюдает. Укусам насекомых не подвергался. В последние месяцы в отъездах не был. Профилактических прививок не ставит.
Status Praesens
1.Внешний вид соответствует возрасту и полу.
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение вынужденное, пациент находится на постельном режиме.
2. Голова средних размеров, правильной формы.
Лицо овальное, симметричное. Выражение лица спокойное, мимика сохранена. Глаза расположены на одном уровне, реакция на свет сохранена, ; склеры чистые, белые, блестящие, влажные. Нос и ушные раковины без особенностей, мочки ушей свободны.
Шея обычной формы, средней длины, пропорциональна росту пациента. Щитовидная железа не видна, пальпируется перешеек толщиной около 5 мм, эластичной консистенции, безболезненный, дольки не пальпируются.
Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров, переднезадний размер относится к поперечному как 0,7:1. Окружность грудной клетки 92 см.
Живот средних размера, не выступает над уровнем грудной клетки, окружность равна 95 см.
Конечности симметричны, пропорциональны между собой и другими частями тела.
Рост пациента 180 см, масса тела 74 кг. Индекс массы тела = масса тела(кг)/рост(м)2.
ИМТ=22,8 (N=20-25).
Телосложение правильное, тип конституции нормостенический.
3. Кожа и ее дериваты
Цвет кожи бледный, повышенной влажности, тургор сохранен, эластичность обычная, температура на ощупь повышена. Очаговая гиперпигментация и депигментация отсутствуют, наружные опухолевые образования отсутствуют. Рубец в области груди = 18 см. Ногти в виде часовых стекл, бледно-розового цвета, без патологической исчерченности. Пальцы в виде барабанных палочек. Оволосение по мужскому типу.
4. Слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полости рта
Слизистая глаз белого цвета без высыпаний. Конъюнктива нижнего века розовая, гладкая, блестящая, влажная, без высыпаний. Слизистая оболочка носа не изменена. Слизистая оболочка полости рта влажная, язык влажный, без налета. Слизистая зева не гиперемирована.