5.Подкожно-жировая клетчатка

Подкожная клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на задней наружной поверхности плеча 1 см, под нижним углом лопатки горизонтальная складка 1см, вертикальная складка на животе 2,5 см. Подкожно-жировая клетчатка безболезненная при пальпации, подкожных опухолей и образований нет. Отеков нет.

6. Лимфатические узлы

Околоушные лимфатические узлы не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы, по одному с обеих сторон, овальной формы размером по 0,5 см в длину, безболезненные, плотные, с гладкой поверхностью, кожа над ними не изменена. Подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные лимфоузлы не пальпируются. Подмышечные лимфоузлы мягкие, безболезненные, овальной формы, длинной около 0,7 см, с кожей не спаяны. Плечевые, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Паховые лимфоузлы округлой формы, длинной около 0,7 см, безболезненные, плотные, с подлежащими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Подколенные лимфоузлы не пальпируются.

7. Мышечная система

Развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

7. Костная система

Части скелета пропорциональны, при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма дистальных фаланг пальцев кисти изменена, имеет вид барабанных палочек. Физиологические изгибы позвоночника сохранены.

7. Суставы

Больной жалуется на периодическую боль, особенно весной, в правом плечевом суставе. Боли связывает с постоянной физической нагрузкой. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах – в достаточном объеме.

Термометрия.

Температура – 36,6; ЧДД – 20 в минуту, пульс – 85-90 ударов в минуту, АД – 130/80 мм.рт.ст.

Исследование по системам.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей

Носовое дыхание свободное, крылья носа в дыхании не участвуют, выделений из носа нет. Придаточные пазухи при поколачивании безболезненны. Голос не изменен. Зев не изменён.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Длинник и поперечник грудной клетки равны между собой. Соотношение переднезаднего размера и поперечника 0.7: 1. Ключицы располагаются на одном уровне, не контурируются. Над- и подключичные ямки одинаковы с обеих сторон, выражены умеренно. Угол Людовика выражен слабо. Ход ребер имеет умеренно косое направление. Эпигастральный угол примерно 90⁰. Лопатки умеренно отстоят от грудной клетки, расположены на одном уровне, межлопаточные промежутки одинаковые. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента, симметричная.

Участие грудной клетки в акте дыхания умеренное, симметричное. Число дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание достаточной глубины, ритмичное, смешанного типа, соотношение вдоха и выдоха нормальное.

Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании 92 см, на вдохе 4см, на выдохе 4см. Таким образом, экскурсия грудной клетки составила 8см.

При пальпации грудная клетка безболезненна, невидимых деформаций не выявлено, эластичность достаточна, одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в стандартных точках (в над- и подключичных ямках, во 2-х межреберьях по окологрудным линиям, в 4-х межреберьях по срединно-ключичным линиям, в 6-х межреберьях по средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками на уровне верхней и нижней трети, под лопатками) определяется ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках.

При проведении топографической перкуссии были получены данные:

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 3.5 см, слева 3.5см. Сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, ширина полей Кренинга справа и слева около 6см. Нижние границы легких представлены в таблице:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
1.окологрудинная	5 межреберье	-
2.срединно-ключичная	6 межреберье	6 межреберье
3.передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье

4.средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
5.задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
6.лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
7.околопозвоночная	11 межреберье	11 межреберье

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии на вдохе справа 3 см, слева 3 см; на выдохе справа и слева 3 см; всего справа 6 см, слева 6 см. В норме подвижность 6-8см.

Аускультация легких

При проведении аускультации в стандартных точках

в над- и подключичных ямках - дыхание везикулярное, нормальное.

во 2-ом межреберье справа по окологрудинной линии - дыхание везикулярное, нормальное,

во 2-ом межреберье слева по окологрудиной линии – выслушивается дующий, систолический шум,

в 4-ом межреберье справа по среднеключичной линии - дыхание везикулярное, нормальное,

в 4-ом межреберье слева по среднеключичной линии - выслушивается дующий, систолический шум,

в глубине подмышечной впадины в 6-ом и 7-ом межреберьях по средней подмышечной линии справа - дыхание везикулярное, нормальное,

в глубине подмышечной впадины в 6-ом и 7-ом межреберьях по средней подмышечной линии слева - выслушивается дующий, систолический шум.

над лопатками - дыхание везикулярное, нормальное,

между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети - дыхание везикулярное, нормальное,

под лопатками на двух уровнях - дыхание везикулярное, нормальное,

Шум трения плевры отсутствует.

Система органов кровообращения.

Осмотр и пальпация области сердца

Деформация грудной клетки в области сердца отсутствует. Пульсация верхушечного толчка видна, локализуется в 5 левом межреберье, на 2,5 см смещен влево от срединно-ключичной линии. Пульсация ритмичная, характер толчка положительный, средней силы и высоты, ширина пульсации ограничена.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется.

Пульсация сосудистого пучка невидна, пальпируется во втором межреберье слева и справа от грудины. «Кошачье мурлыканье» отсутствует.

Пульсация эпигастрального толчка видна, пальпируется, характер пульсации отрицательный.

Ортоперкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости и сосудистого пучка (от срединной линии тела, в см.):

Межреберье	Правая	Левая
II	3.0	4.0
III	3.0	6.0
IV	4.5	9.0
V	-	11.0

Поперечник сердца равен 15.5 см, что выше нормы (10-13см.). Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья 3+4=7см.

Конфигурация сердца правильная, положение сердца правильное.

Границы абсолютной тупости:

- правая граница: по левому краю грудины;

- верхняя граница: на уровне IV ребра по левому краю грудины (стернальной линии);

- левая граница: на 2см кнутри от левой границы относительной тупости;

Ширина абсолютной тупости 6 см, соответствует норме (4-6 см).

Аускультация сердца

В области верхушечного толчка выслушиваются 2 тона, 1 тон громче 2. Тон низкий, приглушен. В области 2 межреберья справа у края грудины выслушиваются 2 тона, 2 тон громче 1. Тоны монолитные. Во 2 межреберье слева у края грудины выслушиваются 2 тона, выслушивается дующий, систолический шум слева. Частота сердечных сокращений регулярная.

Осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов.

Осмотр и пальпация артерий.

В яремной ямке видна небольшая пульсация, дуга аорты не пальпируется. Пульсация сонных артерий не видна, но хорошо пальпируется, одинакова с обеих сторон, достаточной величины. Височные артерии мягкие, пульсация их одинакова с обеих сторон. Надключичная пульсация не видна, надключичные артерии не пальпируются. Подмышечные артерии пальпируются с обеих сторон, пульсация одинакова. В медиальных бороздах плеч и локтевых сгибах хорошо пальпируются плечевые артерии, величина пульса одинакова с обеих сторон. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, синхронный. Стенка артерий мягкая, пульс ритмичный, 85 ударов в 1 минуту, напряженный, умеренного наполнения и высоты, правильной формы. Локтевые артерии не пальпируются. Задние межреберные артерии, брюшная аорта, общие подвздошные артерии не пальпируются. Пальпаторно пульсация аорты определяется выше пупка на 5 – 6 см. Наружные подвздошные, бедренные, подколенные, задние большеберцовые, тыльные артерии стопы не пальпируются.

Аускультация артерий.

В яремной ямке, под углом нижней челюсти между кивательной мышцей и гортанью, над ключицей от внутренней мышцы до середины ключицы с обеих сторон выслушивается два слабых тона. Над сонными артериями (под углом нижней челюсти) и над ключицей справа и слева выслушивается систолический шум. В проекции позвоночных артерий звук не выслушивается. Над нисходящей брюшной аортой шум не выслушивается. На передней брюшной стенке от мечевидного отростка до пупка, а также в точках аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. В проекции общих и наружных подвздошных артерий шум не выслушивается. На бедренных артериях выслушивается один тон. В проекции задней большеберцовой артерии шум не выслушивается.

Артериальное давление на обеих конечностях 130/80 мм. рт. ст., ЧСС 90 уд. в мин.

Исследование вен

Вены шеи, туловища, верхних конечностей не расширены, ход их прямой, при пальпации безболезненны, не уплотнены, ткани над венами не изменены. В положении лёжа хорошо видна поверхностная яремная вена, пульсация – отрицательная.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта и зева.

Язык нормального размера, симметричный, хорошо подвижный, при высовывании не отклоняется в сторону, розовый, гладкий по краям и снизу, на спинке языка хорошо видны сосочки, налета нет.

Зубы желтоватые, есть признаки кариеса.

Десны бледно-розового цвета, гладкие, плотно прилежат к шейке зубов, не кровоточат при давлении.

Слизистая оболочка губ, щек, дужек, миндалин, неба, задней стенки глотки розовая, чистая, влажная, блестящая.

Миндалины не выходят за края дужек, не спаяны с ними, умеренно плотные, лакуны не расширены, выделений из них нет.

Мягкое небо и язычок подвижны.

Исследования живота.

Осмотр живота

Живот симметричен, вздут в верхних отделах живота, видимая перистальтика отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Пупок сглажен. Видимой перистальтики кишечника и желудка не выявлено. В акте дыхания участвует равномерно.

Поверхностно-ориентировочная пальпация

При поверхностно-ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Увеличенные органы и опухолевидные образования не определяются. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Пупочное кольцо не расширено. Расхождения апоневроза прямых мышц живота нет.

Глубокая методичная скользящая пальпация по Гленару-Образцову-Гаусману

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде умеренно плотного малоподвижного цилиндра с гладкой поверхностью, диаметром 1,5-2,0 см на протяженности около 6 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного умеренно подвижного цилиндра, диаметром 2,5 см на протяжении 3-4 см.

Восходящий и нисходящий отделы определяются бимануальной пальпацией по наружным краям прямых мышц живота, в виде безболезненных эластичных, подвижных цилиндров, диаметром 3-4 см.

При аускультации живота перистальтика кишечника ослаблена.

Исследование печени и желчного пузыря

При осмотре брюшной стенки выбухания справа не наблюдается. При поверхностной ориентировочной пальпации резистентности в эпигастральной области нет. При толчкообразной пальпации край печени не определяется.

Диафрагмально-инспираторная пальпация: печень подвижна, край печени закругленный, безболезненный, ровный, эластической консинстенции с

Размеры печени по Курлову: 10*9*8.

При аускультации над областью печени шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследования селезенки

При осмотре выбухания в левом подреберье не выявляется. При ориентировочной пальпации местной резистентности нет. Путем диафрагмально-инспираторной пальпации в положении на спине селезенка не пальпируется.

Размеры селезенки по Курлову: 7*5 см. При аускультации селезенки шума трения не выслушивается.