![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Предраковые опухоли века
- •Злокачественные опухоли века.
- •Опухоли наружного уха
- •Злокачественные опухоли наружного уха
- •Опухоли слизистой оболочки ротовой полости
- •Предраковые заболевания
- •Рак слизистой оболочки ротовой полости
- •Лечение рака языка
- •Рак слизистой оболочки щеки
- •Рак нижней губы
- •Классификация по системе tnm (код мкб -0-с00)
- •Tnm клиническая классификация (коды мкб-0-с11.0.1, с11.2, с11.3).
- •Группировка по стадиям
- •Злокачественные опухоли ротоглотки
- •Tnm клиническая классификация (коды мкб-0с01, с05.1, 2, с09.0,19, с10.0,2,3, с11-13)
- •Злокачественные опухоли гортаноглотки.
- •Tnm клиническая классификация (коды мкб-0-с12,с13)
- •Злокачественные опухоли гортани
- •Tnm клиническая классификация (коды мкб-0-с32.0,1,2,с10.1)
- •Группировка по стадиям
- •Хирургический этап комбинированного лечения в современном аспекте
- •Опухоли челюстей
- •Классификация по системе tnm (коды мкб-0-с31.0.1)
- •Группировка по стадиям
- •Злокачественные опухоли.
- •Tnm классификация рака слюнных желез (коды мкб-0-с07, с08)
- •Группировка по стадиям
- •Опухоли шеи
- •Доброкачественные опухоли шеи
- •Международная морфологическая классификация.
- •Международная классификация по системе tnm (коды мкб-0-с73)
- •Группировка по стадиям (папиллярный или фолликулярный рак)
- •Группировка по стадиям (недифференцированный рак)*
- •Вопросы к разделу.
Группировка по стадиям
Стадия 0 |
Тis |
N0 |
М0 |
Стадия I |
Т1 |
N0 |
М0 |
Стадия II |
Т2 |
N0 |
М0 |
Стадия III
|
Т1 Т2 Т3 |
N1 N1 N0, N1 |
М0 М0 М0 |
Стадия IVА
|
Т4а Т1, Т2, Т3 Т4а |
N0, N1 N2 N2 |
М0 М0 М0 |
Стадия IVВ
|
Т4b Любое Т |
Любое N N3 |
М0 М0 |
Стадия IVС |
Любое Т |
Любое N |
М1 |
Клиника и симптоматология новообразований гортани многообразны и зависят от локализации опухоли, характера ее роста, распространения процесса, возраста больного и его общего состояния. Заболевание обычно протекает скрыто, малосимптомно, и больные поздно обращаются за помощью. Если поражен вестибулярный отдел гортани, симптомы заболевания проявляются поздно. В большинстве случаев только при значительном распространении процесса возникают первые признаки заболевания: царапанье, щекотание, покалывание, ощущение постороннего тела в горле. Со временем присоединяются тупая боль во время проглатывания грубой пищи, иногда с иррадиацией в ухо, охриплость, затрудненное дыхание, вплоть до стеноза, примеси крови в мокроте, поперхивание во время еды, увеличенные лимфатические узлы на шее.
Во время ларингоскопии в начальный период заболевания на гортанной поверхности надгортанника, на вестибулярных или черпаловидно-надгортанных складках наблюдается ограниченный инфильтрат, который несколько выпячивается. Слизистая оболочка над ним более бледная или с выраженным сосудистым рисунком. В последующем инфильтрат увеличивается, становится бугристым, а слизистая оболочка над ним – гиперемированной. Иногда, особенно если опухоль происходит из гортанного желудочка, она может диффузно увеличивать вестибулярную складку, не изменяя слизистую оболочку и прикрывая часть или всю голосовую складку. Позже опухоль изъязвляется, и тогда во время ларингоскопии обнаруживается увеличенная, инфильтрированная, покрытая язвами вестибулярная складка.
При экзофитном росте обычно видна мелкобугристая, покрытая язвами, розового цвета опухоль разного размера и формы. Ткани вокруг нее инфильтрированы.
В случае локализации опухоли на голосовой складке первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирует. В последующем появляются афония и одышка во время физической нагрузки.
Ларингоскопическая картина зависит от формы роста опухоли. При экзофитном росте на голосовой складке определяется бугристое или сосочкообразное бело-розового цвета образование, похожее на цветную капусту. Иногда опухоли напоминают папиллому, фиброму, гиперкератоз или полип. Однако во всех случаях есть инфильтрация тканей вокруг опухоли. В случае инфильтративного роста опухоли видна гиперемированная, веретенообразно утолщенная голосовая складка. Подвижность ее ограничена или отсутствует.
Первый признак рака подсвязочной области – это затрудненное дыхание. При условии распространения опухоли на голосовую складку присоединяется охриплость. Во время ларингоскопии ниже от голосовой складки выявляется гладкий и блестящий или бугристый инфильтрат без четких границ.
При наличии больших опухолей симптомы не зависят от локализации новообразования: это охриплость, затрудненное дыхание, боль во время глотания, кровохарканье, кашель, изменение конфигурации щитовидного хряща, ухудшение общего состояния, увеличение шейных лимфатических узлов. Во время ларингоскопии в таких случаях видна большая, обычно изъязвленная опухоль, охватывающая несколько анатомических зон и заполняющая часть просвета гортани.
Регионарные метастазы в случае опухолей гортани, в отличие от рака других локализаций, наблюдаются реже, возникают позже и прогрессируют медленнее. Основным путем метастазирования опухолей у больных раком гортани является лимфатическая система. Гематогенное метастазирование наблюдается нечасто и преимущественно при условии прорастания опухолью кровеносных сосудов. На возникновение и течение метастазов рака гортани влияют локализация и распространенность процесса, форма роста опухоли, ее гистологическое строение и возраст больного. Развитая сеть лимфатических сосудов в вестибулярном отделе гортани способствует более частому, раннему и обширному метастазированию новообразований этой локализации сравнительно с опухолями других отделов (40-60%). Раки подсвязочной области по частоте возникновения регионарных метастазов занимают среднее положение (20-30%). Если поражены голосовые складки, метастазы наблюдаются в 2-10% случаев и появляются при значительном распространении процесса. Для опухолей гортани регионарными являются лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, что отвечает направлению грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Лимфатические узлы по ходу этой вены разделяются на 3 группы: верхняя – возле яремного отверстия и в верхней трети внутренней яремной вены, средняя – в соответствии с уровнем бифуркации общей сонной артерии и нижняя – расположена в участке нижней трети яремной вены. Из каждого отдела гортани отток лимфы идет в определенные группы лимфатических узлов, где чаще всего и наблюдаются метастазы рака. При поражении вестибулярного и среднего отделов гортани в процесс в первую очередь втягиваются верхняя и средняя группы лимфатических узлов. Метастазы рака подсвязочной области гортани чаще обнаруживаются в паратрахеальных узлах и нижней группе лимфатических узлов.
Диагностика. Невзирая на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%. Диагноз рака гортани основывается на данных тщательным образом собранного анамнеза, внешнего осмотра и пальпации, прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Из рентгеновских методов обследования применяется срединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана. Обязательно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3авершающим этапом комплексного обследования больного является морфологическая верификация процесса на базе эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.
Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкулезом гортани, болезнью Вегенера, склеромой, амилоидозом и воздушной кистой гортани.
Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный.
Оперативные методы лечения больных включают щадящие вмешательства на гортани, полное ее удаление и расширенные варианты, когда вместе с гортанью удаляются прилегающие органы и ткани. Резекция гортани оправдана лишь при ограниченных поражениях голосовой складки, вестибулярного и подсвязочного отделов.
Частичное (тиреотомия) или полное рассечение гортани (ларингофиссура) применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. С лечебной целью тиреотомия показана в случае рака средней трети или передних третей голосовой складки без распространения опухоли на переднюю комиссуру и черпаловидную область при сохранении полной подвижности голосовой складки.
Боковая резекция гортани применяется при ограниченном поражении средней трети голосовой и вестибулярной складок, гортанного желудочка или подсвязочного пространства. Некоторые авторы считают показанной эту операцию и в случае распространения новообразования на передние отделы гортани. Однако в таком случае опухоль не должна достигать голосового отростка или передней поверхности черпаловидного хряща и передней комиссуры. Эта операция часто осложняется стойкими стенозами.
Переднебоковая резекция гортани показана в случае распространения рака на переднюю комиссуру.
Горизонтальная резекция гортани осуществляется при наличии поражения надгортанника, распространении процесса с надгортанника на передние отделы вестибулярных и черпаловидно-надгортанных складок, и наоборот, но без вовлечения в процесс голосовых складок. Основным преимуществом такой операции перед полным удалением гортани является сохранение голосовых складок, а, следовательно, и голоса, нормального дыхания и работоспособности. В литературе описан ряд вариантов и модификаций горизонтальных резекций. Отличие между ними заключается в кожных рассечениях, удалении препарата снизу-вверх или наоборот. Однако принцип операции во всех случаях одинаковый – удаляются надгортанник, черпаловидно-надгортанные и вестибулярные складки до голосовых. В связи с тем, что после горизонтальной резекции гортани наблюдается расстройство глотания, питание больного первое время нужно осуществлять через назоэзофагеальный зонд.
Полное удаление гортани (ларингэктомия) может быть типичной и расширенной, когда вместе с гортанью удаляется часть корня языка, стенки глотки, щитовидной железы, кольца трахеи и других анатомических структур.
Комбинированный метод лечения. При наличии распространенных опухолей гортани хирургический и лучевой методы отдельно не дают стойкого результата. Сочетание хирургического и лучевого методов в разной последовательности позволяет добиться значительно лучших результатов. Наиболее правильной является такая схема: предоперационное облучение в дозе 40-50 Гр и через 2-4 нед. после него – хирургическое вмешательство, а после заживления раны – послеоперационная телегамматерапия в дозе 30-40 Гр. Предоперационное облучение полностью девитализирует часть опухолевых клеток, другие становятся менее жизнеспособными. Благодаря этому операция становится более радикальной, уменьшается возможность имплантационного метастазирования. Все это улучшает результаты лечения. В некоторых случаях допускается хирургическое вмешательство с последующей телегамматерапией. Комбинированный метод позволяет получить стойкое излечение больных с распространенным раком гортани в 40-45%.
Лечение опухолей гортани нужно начинать с облучения. Если после суммарной очаговой дозы в 40-50 Гр наблюдается значительное уменьшение опухоли, облучение нужно продлить до полной дозы. В другом случае необходимо хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности процесса. Облучение больного в полной дозе не препятствует хирургическому вмешательству любого объема и только немного увеличивает количество послеоперационных осложнений.
Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складчатого отдела Т1–Т2 ) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и в случае отказа больных от хирургического лечения).
Применяется комплексное лечение с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина, метотрексата, винбластина, винкристина.
Удаление шейных лимфатических узлов (операция Крайля). Как известно, главным лимфатическим коллектором, который поражается на фоне злокачественных опухолей гортани, являются лимфатические узлы шеи. Основной метод лечения регионарных метастазов – хирургическое вмешательство. Показанием для удаления регионарного аппарата шеи являются метастазы, которые определяются клинически. Удалять регионарные лимфатические узлы следует до лучевого лечения или через 3-4 нед. после него. При распространенных метастазах перед операцией на шее нужно провести предоперационное облучение в дозе 40-45 Гр. Первое условие выполнения операции – это лечение первичной опухоли. Если первичный очаг не вылечен, то необходимо одномоментное его удаление единым блоком с лимфатическими узлами шеи. Вторым условием для радикального выполнения операции является возможность иссечения регионарных лимфатических узлов. В случае подвижных и ограниченно подвижных узлов радикальная лимфаденэктомия возможна. Удаление же спаянных с прилежащими тканями (общая или внутренняя сонные артерии, гортань, трахея, нижняя челюсть) узлов часто невозможно. Потому иссечение неподвижных метастазов не всегда оправдано из-за угрозы опасных осложнений.
Шейная лимфаденэктомия противопоказана в случае резко ослабленного общего состояния больного, отдаленных метастазов, тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно при нарушениях мозгового кровообращения (даже в анамнезе). Границы вмешательства и объем тканей, которые удаляются во время операции Крайля, определяют с учетом топографо-анатомических данных о фасциальных влагалищах шеи. В блок удаляемых тканей включают подчелюстную и нижний полюс околоушной слюнной железы. Границами удаляемых тканей являются: ключица, передний край трапециевидной мышцы, сосцевидный отросток, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти и средняя линия шеи. Во время операции Крайля по поводу рака гортани, когда в подчелюстных и подбородочных лимфатических узлах метастазы отсутствуют, удалять ткани подчелюстного треугольника нецелесообразно.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи основывается на тех же принципах анатомической зональной футлярности, что и операция Крайля, но отличается от нее несколько меньшим объемом. В случае этой операции сохраняются внутренняя яремная вена, грудинно-ключично-сосцевидная мышца и добавочный нерв. Операция показана: с профилактической целью, при наличии метастазов, которые клинически не определяются, при подозрении на наличие метастазов, при единичных или нескольких подвижных лимфатических узлах. Эта операция не влечет серьезных нарушений и деформаций, как операция Крайля. Она может быть выполнена сразу с двух сторон, что в ряде случаев необходимо. При соблюдении показаний к операциям отдаленные результаты лечения в случае фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и операции Крайля одинаковые.