7. Діагностична програма та її етапність

1. Обов’язкові (основні) лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові і гематокрит – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; прискорена ШОЕ, зниження рівня гемоглобіну; зростання гематокриту; підвищення індексу ЛІІ (№ 0,3-1,0).

2. Група крові, резус-фактор;

3. Цукор крові;

4. Загальний аналіз сечі – можливе появлення білку, збільшення кілбкості еритроцитів і гіалінових циліндрів (токсична нирка).

5. Біохімічний аналіз крові: білок, білірубін, сечовина, креатинін, АлТ, АсТ, лужна фосфатаза, електроліти – можливе підвищення вмісту сечовини, креатиніну, білірубіну, зниження кількості білка, підвищення рівнів АлТ, АсТ (явища печінково-ниркової недостатності).

6. Коагулограма;

7. Час згортання і довгота кровотечі;

8. RW.

2. Обов’язкові (основні) інструментальні дослідження:

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини в прямій та латерепозиції – смужка газу під правим або лівим куполом діафрагми (пневмоперитонеум), виявляється у 42-80 %;

2. Пневмогастрографія – використовується при відсутності симптомів пневмоперитонеума, введення в шлунок під тиском по зонду 400-500 ml кисню і появі його під діафрагмою при оглядовій рентгенографії;

3. Контрастна пневмогастрографія – використовується як альтернатива попереднього методу, після відсмоктування шлункового вмісту в просвіт шлунку вводять 400-600 ml кисню і 40 ml водорозчинного контрасту з наступним рентгенологічним обстеженням на правому і лівому боці, при наявності перфорації контраст і повітря накопичуються в ділянці малої кривизни, під печінкою із затіканням в ділянку правіого бокового каналу;

4. Лапароцентез – використовується, якщо після рентгенологічного дослідження є сумніви в правильності діагнозу, пункція черевної порожнини за допомогою троакара з проведенням до правого підребер’я 30 см ПХВ трубки і вивчення характеру отриманого вмісту. Застосовується діагностична проба Неймарка (до 2-3 ml ексудату черевної порожнини додають 4-5 крапель 10 % йодної настойки – якщо в ексудаті є домішки шлункового вмісту, вміст набуває брудно-синього кольору).

5. Фіброгастродуоденоскопія – застосовується при неясній клінічній картині, при бузуспішному рентгенологічному обстеженні, головні ознаки перфорації: погане розправлення шлунка і дванадцятипалої кишки при інсуфляції повітря; наявність проривного отвору.

6. Лапараскопія – показана в сумнівних діагностичних випадках, характерна лапароскопічна картина при прикритих перфораціях (В.С.Савельєв, 1977): запальні зміни стінки шлунка і дванадцятипалої кишки в ділянці перфорації, ознаки запалення в суміжних органах (сальник, печінка, жовчевий міхур), специфічний мутний вміст в черевній порожнині, зміна звичайного положення органів які розміщуються в зоні перфорації;

7. ЕКГ.

3. Додаткові лабораторні дослідження:

1. Амілаза крові;

2. Діастаза сечі.

3. Додаткові інструментальні дослідження:

1. УЗД.

2. Пневмотахометрія.

3. Вимірювання ЦВТ.

8. Консультація суміжних спеціалістів:

1. Обов’язкові – анестезіолога-реаніматолога, терапевта;

2. За показаннями – кардіолога, ендокринолога, ревматолога, уролога, гінеколога та інші.

9. Лікувальна тактика:

Діагностована проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки є абсолютним показанням до невідкладної операції.

9.1 Консервативна терапія:

Консервативне лікування (метод Тейлора, 1946) може бути тільки вимушено використаний та оправданий в окремих безвихідних ситуаціях:

1. категорична відмова хворого від операції;

2. Крайнє важкий стан хворого внаслідок важкої інтоксикації, супутньої патології, коли оперативні методи не можуть бути використані, рішенням консіліуму лікарів;

Воно включає:

1. Положення Фовлера;

2. Холод на живіт;

3. Постійну назогастральну аспірацію шлункового вмісту;

4. Введення засобів, що гальмують шлункову секрецію (холінолітики, Н2 блокатори, блокатори протоіонної помпи);

5. Введення антибіотиків широкого спектру дії та їх комбінація;

6. Дезінтоксикаційна терапія та корекція метаболізму;

7. Сиптоматичне лікування;

8. Лапароцентезне дренування та закритий лаваж черевної порожнини.

9.2 Тривалість консервативного лікування:

До стабілізації стану хворого з послідуючим оперативним лікуванням

3. Вимоги до результатів консервативного лікування:

Стабілізація показників гемодинаміки, стабільне відновлення діурезу.

3. Покази до оперативного лікування:

Діагностована проривна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки є абсолютним показанням до невідкладної операції.

3. Передопераційна підготовка

Передопераційна підготовка повинна проводитися в короткі терміни не більше 1-2 години, і починатися зразу ж після поступлення хворого в хірургічне відділення. Вона повинна включати:

1. Постійна назогастральна декомпресія;

2. Катетеризація сечового міхура;

3. Заходи спрямовані на боротьбу з абдомінальним шоком:

а) введення наркотичних речовин (промедол, омнопон);

б) паранефральна новокаїнова блокада;

в) нейролептанальгезія (дроперідол, фентаніл).

4. Ліквідація гіповолемії:

а) корекція водно-електролітного обміну (сольові кровозамінники – фізіологічний розчин хлористого натрію, розчини декстрану – поліглюкін, реополіглюкін; похідні дезоксикрохмалю – рефортан, стабізол;

б) корекція вуглеводного обміну – р-ни 5 %, 10 % глюкози;

в) корекція білкового обміну;

г) корекція метаболічного ацидозу (р-н NaHСО3).

5. Неспецифічна дезінтоксикаційна терапія;

6. Корекція порушень мікроциркуляції:

а) нормоволемічна гемодилюція;

б) спазмолітики з ангіотропною дією;

в) дезагреганти;

г) антигіпоксанти, антиоксиданти та мембранопротектори;

7. в ІІ і ІІІ фазах введення антибіотиків широкого спектру дії – цефалосапорина, фторхінолони;

8. посистемна симптоматична терапія.

У вирішення питання про вибір методу оперативного втручання при проривних гастродуоденальних виразках важливе значення має оцінка наступних чинників: локалізація виразки, її клініко-морфологічна характеристика, поюднані з перфорацією такі ускладнення виразки, як: кровотеча, рубцево-виразковий стеноз, пенетрація; наявність перитоніту, його поширенність, характер; важкість стану хворого; ступінь ризику операції та знебодення й особливості клінічної ситуації. оперативні втручання при проривній виразці поділяються на паліативні і радикальні.