Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб больной: периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи, купируются самостоятельно, снижение аппетита.

На основании данных анамнеза заболевания: девочка болеет в течение года, когда впервые у неё появились боли в животе, локализованные в эпигастрии и правом подреберье, больная отметила ухудшение аппетита. За это время было проведено 3 курса лечения в ГДБ, эффект от лечения не значительный и непродолжительный.

На основании данных анамнеза жизни: Состоит на учёте у гастроэнтеролога. Наследственность отягощена, у дедушки по маминой линии.

На основании данных объективного метода обследования: язык обложен белым налётом. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка.

Можно поставить предварительный диагноз: хронический гастродуаденит.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ

4. Соскоб на энтеробиоз

5. Копрограмма, исследование на дисбактериоз

6. Эзофагогастродуаденоскопия

7. Узи органов брюшной полости

8. ЭКГ

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Эритроциты – 4,52 х10¹²/л

Гемоглобин – 144 г/л

Тромбоциты – 205 х10⁹/л

Лейкоциты –4,6х10⁹/л

Базофилы - 0%

Эозинофилы – 3%

Нейтрофилы: палочкоядерные – 1%

сегментоядерные – 42%

Лимфоциты – 50%

Моноциты – 4%

СОЭ – 7 мм/час

Вывод:

2.Общий анализ мочи

Объем – 20мл

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность-Прозрачная

Относительная плотность 1030

Белок – нет

pH 6.5

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Эпителиальные клетки 0-1 в поле зрения Вывод: незначительно относительная плотность увеличена.

3. Анализ на биохимическое исследование

Общий белок – 72,3 г\л

АСТ-26,0 ЕД/л

АЛТ-12,4 ЕД/л

Общий билирубин- 10,9 мкмоль/л

Мочевина- 3,4 ммоль/л

Креатинин- 58,6 мкмоль/л

Амилаза- 61,7 ЕД/л

4. Соскоб на энтеробиоз- яйца остриц не обнаружены.

5.Копрограмма. Исследование на дисбактериоз

Патогенные микробы семейства кишечных- не обнаружено

Бифидобактерии-10*10

Лактобактерии 10*5

Энтерококки-10*3

Общее количество эшерихий-6,8*10*8

Лактонегативные-5%

Гемолитические-5%

Протей-0

Дрожжеподобные грибы-10*3

Клостридии 10*5

Кокковые формы в общей сумме микроорганизмов-40%

В том числе с гемолитическими свойствами-0

Золотистый стафилококк-0

Синегнойная палочка и другие неферментирующие бактерии-0

6.Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Кардиальный сфинктер смыкается не полностью, в желудке натощак умеренное количество содержимого с примесью темной желчи, складки эластичные обычной формы и величины, перистальтика не нарушена. Слизистая желудка гиперемирована, привратник закрыт. Слизистая луковицы постбульбарных отделов розовая. Складки циркулярные. БСДПК округлой формы, устье щелевидное. Заключение: Поверхностный гастрит, дуадено-гастральный рефлюкс.