Федеральное государственное автономное образовательное

Учреждение высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный

исследовательский университет»

Медицинский факультет

Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Романова Т.А.

История болезни:

Ф.И.О.: Лозенко Татьяна Алексеевна

Возраст: 29.04.2000 (12 лет).

Основной клинический диагноз: Хронический гастродуоденит. Обострение.

Сопутствующий диагноз:нет

Выполнила:

студентка гр. 090803

5курса

Щербанович Е.Я.

Проверила:

ст.преподаватель

Подсвирова Е.В.

Белгород 2012

1.Паспортна.Я часть.

Ф.И.О.: Лозенко Татьяна Алексеевна

Возраст: 29.04.2000 (12 лет).

Пол: женский

Получает образование: учащаяся СОШ №3,6 «Б» класс

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: Белгородская область, Шебекинский район, с.Зиборовка, ул.Ленина 4

Мать: Бардина Людмила Валентиновна 38 лет,домохозяйка

Отец: Бардин Валерий Михайлович, 38 лет

Дата и время поступления: 19.10.2012. в 15 часов 45 мин.

Кем направлен больной: врачом педиатром КДП ОГБУЗ ДОКБ.

Диагноз при направлении: Хронический гастродуоденит, обострение

Диагноз клинический: Хронический гастродуоденит, обострение

Жалобы больного

Периодические боли в животе, не связанные с приемом пищи, купируются самостоятельно, снижение аппетита.

Анамнез настоящего заболевания.

Девочка болеет в течение года, когда впервые у неё появились боли в животе, локализованные в эпигастрии и правом подреберье, больная отметила ухудшение аппетита. За это время было проведено 3 курса лечения в ГДБ, эффект от лечения не значительный и непродолжительный. Последний раз боли появились 3 дня назад, после погрешности в диете. Обратилась в ДОКБ, была осмотрена гастроэнтерологом и направлена на госпитализацию в педиатрическое отделение.

Анамнез жизни.

Ребенок от первой беременности, первых родов. Находилась на естественном вскармливании до года, с 5 месяцев был введен прикорм Физическое, моторно-статическое и психическое состояние соответственно возрасту.

В 3-х летнем возрасте перенесла ветряную оспу. В осенне-зимний период 2—3 раза болеет ОРВИ. Травм, переломов и операций, со слов больной, не было. Состоит на учёте у гастроэнтеролога.

Наследственность отягощена, у дедушки по маминой линии. Остальные ближайшие родственники вредных привычек не имеют, наличие психических, эндокринных, онкологических, нервных заболеваний отрицают.

Аллергологическй анамнез: не отягощён

Профилактические прививки: Со слов матери выполнялись по схеме в срок и по возрасту.

Семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е - взрослые, 2-е - дети; материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире; ребёнок обслуживает себя самостоятельно; прогулки на свежем воздухе регулярно; сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов; питается сбалансированное.

Семейный анамнез: Со слов девочки родители здоровы. В семье туберкулезом, сифилисом, алкоголизмом, психическими и нервными болезнями никто не болеет. Заболеваний, сходных с имеющимся у себя, девочка не отмечает. Второй ребенок –девочка, здорова.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

Данные объективного обследования

(Status presens objectivus).

Общее состояние ребенка средней тяжести, положение в постели активное. Сознание ясное. Психологический статус соответствует возрасту. Тип конституции нормостенический. Телосложение правильное. Т - 36,8 С.

Неврологический статус ребенка: Развитие психики, статических и моторных функций соответствует возрасту. Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больная устойчива в позе Ромберга, Координационные пробы (пальценосовую, пяточно-коленную) выполняет. Походка не изменена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательны.. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет). чувствительность сохранена, одинаково выраж6ена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий Расстройств речи нет. Слух не нарушен. Внешний осмотр глаз: отделяемое из глаз, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение отсутствуют. Внешний осмотр ушей: отделяемое из ушей, гиперемия кожи наружного слухового прохода отсутствуют. Надавливание на козелки безболезненно

Кожные покровы бледно-розового цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. Хорошо пальпируются нижнечелюстные лимфоузлы увеличены, умеренно плотные при пальпации безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранён. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. В нижней трети грудины отмечается легкое вдавление, межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки обычной формы. Ключицы и лопатки расположены симметрично, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания: Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Голос не изменен. Слизистая зева бледно-розового цвета. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:
линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicus	6 ребро	-
l.axillarisanterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillarisposterr	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

Активная подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в межлопаточной области. Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчок, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок локализуется в правом межреберьи слева, размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Пульс симметричен на обеих руках, частота – 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца.

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Верхняя	верхний край 3-го ребра	3-е межреберье
Правая	на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии	по левой грудинной линии
Левая	на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 78 удара в минуту. Артериальное давление 100/70 мм Hg ст.

Органы пищеварения и брюшной полости: при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык обложен белым налётом. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нет.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в пилородуоденальной зоне. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. В остальных отделах живот при пальпации мягкий, безболезненный. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника.

Результаты перкуссии печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).

Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система: Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больного) соломенно-желтый.

Система половых органов. Оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту, месячных нет.

Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.

Физическое развитие:

Вес 35 кг

Рост 150 см