I. Согласие пациента с предложенным планом ухода
Пациент_
(Ф.И.О.)
получил разъяснение по плану ухода в целях профилактики пролежней.
Получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 г. № 123, ему даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача может осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе своего состояния при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра_(подпись медсестры)
«_»_20_г.
35
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_(подпись пациента) или за него
расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава
России от 17.04.2002 г. № 123)_(подпись, Ф.И.О.), что
удостоверяют присутствовавшие при беседе_(подпись
медсестры)_(подпись свидетеля).
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_(подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 г. № 123)_________
(подпись, Ф.И.О.).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Наименование |
№ п/п |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Масса тела |
1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Тип кожи |
2 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
2 |
3 |
Пол |
3 |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
Возраст |
4 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Особые факторы риска |
5 |
8 |
5 |
5 |
2 |
1 |
|
|
Недержание |
6 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
11одвижность |
7 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Аппетит |
8 |
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Неврологические расстройства |
9 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма |
10 |
5 |
|
|
Более 2 ч на столе 5 |
|
|
|
Лекарственная терапия |
11 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов_.
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть). Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть). Стадия: 1, 2, 3, 4.
Согласовано с врачом__.
(подпись врача)
36
III. Лист регистрации прогивонролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата_час_мин_.
Окончание реализации плана ухода: дата_час_мин_
1. Утром по шкале Ватерлоу |
баллов |
2. Изменение положения, состояние постели (вписать) |
|
8—10 ч положение |
10—12 ч положение |
12—14 ч положение |
14—16 ч положение |
16—18 ч положение |
18—20 ч положение |
20—22 ч положение |
22—24 ч положение |
0—2 ч положение |
2—4 ч положение |
4—6 ч положение |
6—8 ч положение |
3. Клинические процедуры: душ, ванна, обмывание |
|
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат) |
|
5. Обучение родственников самоуходу (указать результат) |
|
6. Количество съеденной пищи в процентах: завтрак, обед, полдник, ужин |
|
7. Количество белка в граммах: |
|
8. Получено жидкости: 9—13 ч, мл; 13—18 ч, мл; 18—22 ч, мл |
|
9. Поролоновые прокладки используются под (перечислить): |
|
10. Проведен массаж около участков риска, раз |
|
11. Для поддержания умеренной влажности использовались (перечислить): |
|
12. Замечания и комментарии: |
|
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным_
Подпись -.
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)
Сестринские вмешательства |
Кратность |
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу |
Ежедневно 1 раз |
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: |
|
с 8 до 10 ч — положение Фаулера |
|
с 10 до 12 ч — положение «на левом боку» |
|
с 12 до 14 ч — положение «на правом боку» |
|
с 14 до 16 ч — положение Фаулера |
Ежедневно 12 раз |
с 16 до 18ч — положение Симса |
|
с 18 до 20 ч — положение Фаулера |
|
с 20 до 22 ч — положение «на правом боку» |
|
с 22 до 24 ч — положение «на левом боку» |
|
с 0 до 2 ч — положение Симса |
|
с 2 до 4 ч — положение «на правом боку» |
|
37
с 4 до 6 ч — положение «на левом боку» |
|
С 6 до 8 ч — положение Симса |
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи |
Ежедневно 1 раз |
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) |
Ежедневно 12 раз |
5. Обучение родственников технике правильного перемещения пациента (приподнимая над кроватью) |
По индивидуальной программе |
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500—1000 мг в сутки) |
Ежедневно 4 раза |
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9 до 13 ч —700 мл |
В течение ДНЯ |
с 13 до 18 ч —500 мл |
|
с 18 до 22 ч —300 мл |
|
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исюиочающих давление на кожу |
В течение ДНЯ |
9. При недержании: мочи — смена подгузников каждые 4 часа; кала — смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой |
В течение дня |
10. Мри усилении болей — консультация врача |
В течение дня |
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений |
В течение Дня |
12. Массаж кожи около участков риска |
Ежедневно 4 раза |
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и побуждение его выполнять их |
В течение Дня |
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности |
В течение дня |
Выбор положений и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
38
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)
Сестринские вмешательства |
Кратность |
1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу |
Ежедневно 1 раз |
2. Изменять положение тела пациента каждые 2 часа: |
Ежедневно 12 раз |
с 8 до 10 ч — положение «сидя» |
|
с 10 до 12 ч — положение «на левом боку» |
|
с 12 до 14 ч — положение «на правом боку» |
|
с 14 до 16 ч — положение «сидя» |
|
с 16 до 18 ч — положение Симса |
|
с 18 до 20 ч — положение «сидя» |
|
с 20 до 22 ч — положение «на правом боку» |
|
с 22 до 24 ч — положение «на левом боку» |
|
с 0 до 2 ч — положение Симса |
|
с 2 до 4 ч — положение «на правом боку» |
|
с 4 до 6 ч — положение «на левом боку» |
|
с 6 до 8 ч — положение Симса |
|
Если пациент может быть перемещен (или перемещается самостоятельно с помощью вспомогательных средств) в кресло (инвалидную коляску), он может находиться в положении «сидя» и на кровати |
|
3. Обмывание загрязненных участков кожи |
Ежедневно 1 раз |
4. 11роверка состояния постели при перемене положения больного (каждые 2 часа) |
Ежедневно 12 раз |
5. Обучение родственников технике правильного перемещения пациента (приподнимая над кроватью) |
По индивидуальной программе |
6. Обучение пациента самостоятельному перемещению на кровати с помощью устройства для приподнимания |
По индивидуальной программе |
7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло (с помощью других средств) |
По индивидуальной программе |
8. Определение количества съеденной пищи (количество белка — не менее 120 г, аскорбиновой кислоты — 500—1000 мг в сутки) |
Ежедневно 4 раза |
9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки с 9 до 13 ч —700 мл |
В течение ДНЯ |
с 13 до 18ч — 500 мл |
|
с 18 до 22 ч —300 мл |
|
39
10. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в том числе в положении пациента «сидя» (под стопы) |
В течение ДНЯ |
11. При недержании: мочи — смена подгузников каждые 4 часа; кала — смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой |
В течение Дня |
12. При усилении болей — консультация врача |
В течение дня |
13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений |
В течение дня |
14. Массаж кожи около участков риска |
Ежедневно 4 раза |
Приложение 5
Шкала уровней боли на лицах
(№х, С1и«ег апс! \Уоп§, 1994; \Уоп§ апс! Вакег, 1988)
Состоит из шести нарисованных лиц, изображающих различные выражения — от улыбки до слез.
Каждое лицо изображает человека, который чувствует себя счастливым, потому что он не испытывает вреда (боли), или наоборот несчастным, потому что у него что-то болит.
0 1 2 3 4 5
Лицо 0 — очень счастливое, так как оно не испытывает боли. Лицо 1 — испытывает небольшую боль. Лицо 2 — испытывает боль еще сильнее. Лицо 3 — испытывает боль гораздо сильнее. Лицо 4 — испытывает очень большую боль.
Лицо 5 — испытывает такую боль, какую себе трудно представить, хотя человеку совсем необязательно плакать, когда он чувствует такую боль.
Степень интенсивности боли:
0 — боли нет; 3 — сильная боль;
1 — слабая боль; 4 — очень сильная боль;
2 — умеренная боль; 5 — нестерпимая боль.
Попросите больного выбрать картинку, которая изображает его собственную боль. Участки тела обозначаются буквами А, Б, В и т.д., и на них указывается, где чувствуется боль.
Шкала уровней болей отражает интенсивность боли и совпадает с номером выбранного выражения боли на лице:
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Боли нет |
Слабая |
Умерен- |
Сильная |
Очень |
Нестерпи- |
|
боль |
ная боль |
боль |
сильная |
мая боль |
|
|
|
|
боль |
|
Описание боли пациентом:
• Что усиливает боль?
• Что помогает облегчить боль?
• Испытывает ли боль ночью, при покое, при движении?
Карта оценки боли
Дата |
Время |
Место боли |
Наименование анальгетика, способ введения и доча |
Действия пациента |
|||||||
|
|
А |
Б |
В |
Г |
д |
Е |
Ж |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При интенсивности боли 3-й, 4-й, 5-й степеней медсестра обязана доложить врачу о состоянии больного во время своего дежурства.
Приложение 6
ос
Рекомендуемая литература
1. Примерная программа «Основы сестринского дела» по специальности 0401 Лечебное дело, 0402 Акушерское дело, 0406 Сестринское дело (базовыйуровень среднего профессионального образования). М., 2002.
2. Примерная программа «Сестринское дело в невропатологии» по специальности 0406 Сестринское дело (базовый уровень среднего профессионального образования). М., 2003.
3. Приказ Минздрава РФ от 17.04.2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни».
4. Приказ Минздрава РФ от 19.08.1997 г. № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» (раздел квалификационных характеристик по специальности «Сестринское дело»: ч. 1, параграф 2 «...Осуществление всех этапов сестринского процесса при уходе за пациентами»; ч. 2, параграф 1 «...Медсестра должна иметь общие знания по организации сестринского ухода за больными на основе этапов сестринского процесса»).
5. Приказ Минздрава РФ от 31.12.1997 г. № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в РФ».
6. Приказ Минздрава РФ от 01.04.2002 г. № 110 «О реализации Доктрины среднего медицинского и фармацевтического образования в РФ».
7. Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 г. № 331 «Многоуровневая система подготовки специалистов сестринского дела и их использование в практическом здравоохранении».
8. Положение «О главном специалисте по сестринскому делу органов управления здравоохранением субъектов РФ», утвержденное Приказом Минздрава РФ от 31.12.1997 г. № 390.
9. Учетная форма № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями».
10. Отраслевой стандарт «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Протокол ведения больных. Пролежни (Ь.89)». ОСТ 91500.11.0001-2002.
11. Мухина СЛ., Тарновская И.И. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. М.: АНМИ, 1997.
12. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела / под общ. ред. канд. мед. наук А.И. Шпирна М.: ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2003.
52
Содержание
Пояснительная записка...........................................................................3
Введение....................................................................................................4
1. Нарушение физиологических потребностей...................................12
2. Нарушение потребностей в безопасности.......................................21
3. Нарушение социальных потребностей............................................26
4. Нарушение самовыражения..............................................................28
Приложения...........................................................................................29
Рекомендуемая литература...................................................................52