- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования кафедра инфекционных болезней
- •Минск 2003
- •Ингибитор-защищённые -лактамы
- •Резервные антистафилококковые препараты
- •Гликопептиды (группа полипептидов)
- •Пути выведения аб из организма
- •Показания к проведению антибактериальной терапии
- •Выбор антибактериального препарата
- •Определение вероятной этиологии инфекции
- •Выбор адекватной лекарственной формы аб
- •Внедрение щадящих режимов введения аб
- •Время начала назначения антибиотика
- •Оценка эффекта и причины Неэффективности терапии
- •Коррекция проводимой антибиотикотерапии
- •Продолжительность терапии
- •Взаимодействия антибиотиков
- •Применение комбинированной терапии
- •Абт инфекций дыхательной системы и лор-органов
- •При инфекциях дыхательной системы и лор-органов
- •Инфекции мочевыводящих путей
- •Эмпирическая абт бактериального менингита
Коррекция проводимой антибиотикотерапии
Существующие подходы к коррекции проводимой антибиотикотерапии описываются двумя схемами.
Схема «деэскалации» (понижения): старт с использования АБ широкого спектра и затем переход к использованию АБ более узконаправленного спектра действия после получения результатов антибиотикочувствительности возбудителя. Деэскалационная терапия, как правило, используется в лечении тяжелых больных в условиях стационара.
Схема «эскалации» (нарастания): когда при неэффективности проводимой терапии приходится переходить к использованию АБ (или комбинации АБ) с более широким спектром действия. Эскалационная терапия возможна в лечении амбулаторных, среднетяжелых больных.
Продолжительность терапии
Таблица 27. Продолжительность АБТ в зависимости от формы инфекции
форма инфекции |
примеры нозологий |
длительность терапии |
циклическая нерецидивирующая |
сыпной тиф |
отмена через 1-2 дня клинического выздоровления |
циклическая рецидивирующая |
брюшной тиф псевдотуберкулёз |
срок, который бы болезнь продолжалась без АБТ |
ациклическая |
нелокализованные инфекции (эндокардит, остеомиелит, сепсис, УПМ-инфекции) |
эмпирически, с учетом клинического выздоровления – до 5-7 сут нормальной to |
поБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ антибиотиков
Использование АБ, как и других лекарственных препаратов, сопряжено с опасностью развития побочных эффекты. Побочные эффекты АБ могут быть разнообразными: передозировка, специфические побочные эффекты, непереносимость, вторичный лекарственный эффект, взаимодействие лекарств, идиосинкразия, психогенные реакции, тератогенный и канцерогенный эффекты, аллергические и ложноаллергические реакции.
Большая их часть обусловлена ошибками врача: невниманием к указанным прямым токсическим побочным действиям, игнорированием сопутствующей патологии, неправильным комбинирование препаратов и т.д.
Аллергии. Встречаются при использовании всех групп препаратов, но наиболее характерны для β-лактамов. Перекрестные аллергические реакции у некоторых антибиотиков (например, у β-лактамов) выражены, однако их теоретическая вероятность не является абсолютным противопоказанием к использованию последующей группы препарата β-лактамов.
Осложнения химиотерапевтического действия.
Реакция бактериолиза – по сути инфекционно-токсический шок в ответ на высвобождение эндотоксина при массивном разрушении микробов после дачи ударной дозы бактерицидного АБ. Наиболее значима при использовании АБ, вызывающих быстрый лизис и филаментацию бактерий (пенициллины, цефалоспорины, хинолоны); практически отсутствует у карбапенемов (сферопластная трансформация бактерий), монобактамов, аминогликозидов и полимиксинов (прототип эндотоксинсвязывающих АБ).
Дисбиоз – угнетение нормального биоценоза с развитием суперинфекций, чаще УПМ-флорой: стафилококковый энтероколит, кандидамикоз, псевдомембранозный колит (ПМК), вызываемый Cl. difficile, и др.
Подавление некоторыми АБ различных звеньев иммунитета, естественно развиваемого организмом в ответ на инфекцию.
Прямое специфическое действие на организм. Токсичность, как правило, дозазависима, проявляется при длительных курсах и проходит после отмены препаратов. Однако есть необратимые (например, вызванная аминогликозидами ототоксичность) и недозазависимые (апластическая анемия при использовании хлорамфеникола) эффекты.
Наиболее частые побочные эффекты АБ представлены в табл. 28, побочные эффекты различных групп АБ – в табл. 29.
Особого внимания в плане развития побочных эффектов заслуживает применение АБ в педиатрической практике и у беременных.
Из-за серьезного влияния на растущий организм ряд АБ не рекомендуются к применению у детей – тетрациклины (нарушают рост костей и зубов), хлорамфеникол (миелотоксическое действие, «серый коллапс» у новорожденных), фторхинолоны (предполагаемое нарушение роста костей и хрящевой ткани), сульфаниламиды (миелотоксическое действие, вытеснение билирубина из связи с альбумином).
Применение различных АБ при беременности и лактации. В целом, при беременности следует избегать применения аминогликозидов, хлорамфеникола, тетрациклинов, рифампицина, ко-тримоксазола. Рекомендуемые антибиотики – это пенициллины, цефалоспорины, макролиды, полимиксин, нитрофураны. Более подробная информация приведена в табл. 30-31.
Таблица 28. Возможные побочные эффекты антибиотиков
побочный эффект |
для какой группы наиболее характерен |
|
аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях – до анафилактического шока) |
-лактамы |
|
эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови (обычно – незначительное и транзиторное повышение трансаминаз, креатинина, мочевины и др.) |
для всех групп АБ |
|
боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства |
при пероральном применении: макролиды (особенно – эритромицин), тетрациклины, фторхинолоны, линкозамиды (особенно – клиндамицин), нитрофураны, рифампицин, нитроимидазолы |
|
нефротоксическое действие (обычно – изменения в общем анализе мочи) |
аминогликозиды, некоторые цефалоспорины (цефалотин, цефамандол), полимиксины (при парентеральном применении) |
|
ототоксичность |
аминогликозиды |
|
кандидоз и дисбактериоз |
для всех групп АБ при длительном применении |
|
угнетение кроветворения |
хлорамфеникол, ко-тримоксазол, сульфаниламиды |
|
угнетение иммунной системы |
хлорамфеникол, ко-тримоксазол, сульфаниламиды |
|
угнетение роста соединительной ткани (хрящей, связок, зубов) |
фторхинолоны, тетрациклины |
|
угнетение свертывающей системы крови |
«антипсевдомонадные» пенициллины, парентеральные цефалоспорины с МТТ-группой (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол) |
|
нейротоксичность |
нитрофураны, полимиксин В, нитроимидазолы, фторхинолоны, линкозамиды, сизомицин |
|
псевдомембранозный колит |
клиндамицин, аминопенициллины, цефалоспорины II-III (особенно пероральные) |
|
Таблица 29. Некоторые побочные эффекты разных групп АБ
пенициллины |
малотоксичны, но:
|
цефалоспорины |
малотоксичны:
|
карбапенемы |
малотоксичны:
|
амино-гликозиды |
токсичны (токсичность снижается от I к III поколению):
|
макролиды |
малотоксичны:
|
фторхинолоны |
малотоксичны:
|
линкозамиды |
существенные побочные эффекты:
|
тетрациклины |
токсичны:
|
хлорамфеникол |
токсичен:
|
гликопептиды |
высокотоксичны:
|
сульфаниламиды |
токсичны:
|
ко-тримоксазол |
побочные эффекты главным образом обусловлены сульфаниламидным компонентом |
нитро- имидазолы |
|
Таблица 30. Категории опасности применения АБ при беременности (по FDA)
A |
B |
C |
D |
X |
нет |
пенициллины цефалоспорины монобактамы меропенем эритромицин азитромицин метронидазол нитрофурантоин полимиксины амфотерицин В |
имипенем/циластатин гентамицин кларитромицин фторхинолоны ванкомицин линезолид сульфаниламиды триметоприм рифампицин, изониазид итра- и флуконазол |
тетрациклины амикацин нетилмицин канамицин стрептомицин сульфаниламиды (перед родами) |
нет |
A: безопасен в клинических испытаниях
B: безопасен в опытах на животных, но клинические испытания не завершены
или токсичен в опытах на животных, но безопасен в клинических испытаниях
C: токсичен в опытах на животных, клинические испытания не завершены, но польза>риска
D: токсичен в клинических испытаниях, но польза>риска
X: тератогенен: риск>пользы
Таблица 31. Применение АБ при беременности (по инструкциям производителей)
во время беременности |
во время лактации |
||
с осторожностью |
запрещено |
с осторожностью |
запрещено |
все b-лактамы эритромицин азитромицин джоза-, спирамицин гентамицин* нетилмицин ванкомицин** нитроимидазолы** фуразолидон фурадонин полимиксины сульфаниламиды рифампицин амфотерицин В нистатин |
кларитромицин мидекамицин рокситромицин амикацин стрептомицин*, ** фторхинолоны хинолоны гликопептиды нифуроксазид линкозамиды линезолид хлорамфеникол ко-тримоксазол итра- и флуконазол |
все b-лактамы эритромицин азитромицин амикацин гентамицин нетилмицин пипемидовая к-та стрептомицин фуразолидон фурадонин полимиксины сульфаниламиды рифампицин амфотерицин В нистатин |
кларитромицин мидекамицин рокситромицин джоза-, спирамицин фторхинолоны оксолиновая к-та гликопептиды нифуроксазид линкозамиды линезолид нитроимидазолы хлорамфеникол нитроксолин ко-тримоксазол итра- и флуконазол |
* по жизненным показаниям; ** применение возможно только во II-III триместрах
с осторожностью: официальные запреты на применение препарата не установлены, научные сведения о возможности применения препарата отсутствуют или противоречивы; применение возможно при уверенности врача о превышении пользы над потенциальным вредом; от кормления грудью целесообразно воздержаться
запрещено: применение препарата при беременности/кормлении противопоказано