Инфекции мочевыводящих путей

Как правило, возбудителем выступает один микроб. Наиболее часто (в 70-95%) это представитель семейства Enterobacteriaceae, гл. образом E. coli. Второй по частоте возбудитель (в 5-20%, а при кортикальном абсцессе почки доминирующий) – S. saprophyticus. Значительно реже выделяется другая грам(–) флора (клебсиелла, протей) и стрептококки групп В и D.

Таблица 42. Алгоритм лечения инфекций мочевыводящих путей

заболевание

препарат выбора

альтернативный препарат

курс

острый цистит
неосложненный	пероральные «грам(–)» фторхинолоны	ингибитор-защищенные пенициллины/ фосфомицин/ нитрофурантоин/ ко-тримоксазол	3-5 дней
осложненный или наличие факторов риска			7-14 дней

пиелонефрит
легкой и средней тяжести	пероральные «грам(–)» фторхинолоны/ ингибитор-защищенные пенициллины	пероральные цефалоспорины II-III/ ко-тримоксазол	10-14 дней
тяжелый и осложненный	парентеральные «грам(–)» фторхинолоны/ ингибитор-защищенные пенициллины	пероральные цефалоспорины II-IV/ ингибитор-защищенные пенициллины/ ампициллин + аминогликозид/ карбапенемы	не менее 14 дней
апостематозный пиелонефрит/ медуллярный абсцесс почки			4-6 нед
кортикальный абсцесс	оксациллин парентерально	цефазолин/ ванкомицин

профилактика рецидивирующих инфекций

нитрофурантоин/ ко-тримоксазол

пероральные «грам(–)» фторхинолоны/ цефалексин/ цефаклор

индиви-дуально

У детей применение фторхинолонов допускается только при осложненном пиелонефрите, вызванном полирезистентными грам(–) возбудителями, в остальных случаях (острый цистит и неосложненный пиелонефрит) препаратами выбора будут являться ингибитор-защищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины.

Нитрофурантоин, нитроксолин и нефторированные хинолоны применяют только при инфекции нижних отделов мочевых путей, но не пиелонефрите – они не создают терапевтических концентраций в паренхиме почки. Ко-тримоксазол может применяться только в регионах с низким (<10%) уровнем устойчивости E. coli. Цефалоспорины I поколения не применяются из-за низкой активности в отношении грам(–) флоры.

Эмпирическая абт бактериального менингита

Таблица 43. Этиология бактериального менингита

возраст
0-4нед	S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.
4-12нед	E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis
3мес-5лет	H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis
5-50лет	S. pneumoniae, N. meningitidis
старше 50лет	S. pneumoniae, N. meningitides, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae

преморбидный фон
иммуносупрессия	S. pneumoniae, N. meningitides, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa
перелом основания черепа	S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes
травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия	S. aureus, S. epidermidis, Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa
цереброспинальное шунтирование	S. aureus, S. epidermidis, Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, Ps. acnes
сепсис	S. aureus, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Ps. aeruginosa, S. pneumoniae

Таблица 44. Алгоритм лечения бактериального менингита

возраст
0-4нед	ампициллин + цефотаксим/гентамицин
4-12нед	ампициллин + цефотаксим/цефтриаксон
3мес-5лет	цефотаксим/цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол
5-50лет	цефотаксим/цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на листерии) /бензилпенициллин /хлорамфеникол
старше 50лет	ампициллин + цефотаксим/цефтриаксон

преморбидный фон
иммуносупрессия	ванкомицин + ампициллин + цефтазидим
перелом основания черепа	цефотаксим/цефтриаксон
травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия	оксациллин/ванкомицин + цефтазидим
цереброспинальное шунтирование	оксациллин/ванкомицин + цефтазидим

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на достигнутые несомненные успехи антибиотикотерапии, лечение инфекционной патологии в настоящее время сопряжено с определенными проблемами, к которым относят:

• расширение спектра этиопатогенов (условно-патогенная флора, вирусно-бактериальные ассоциации, микст- и ко-инфекции и др.);

• увеличение числа устойчивых штаммов;

• появление новых данных об изменении фармакокинетики и динамики в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, осложнений, локализации поражения и др.;

• возрастание количества осложнений и побочных эффектов (аллергические реакции, токсические воздействия, агранулоцитоз, псевдомембранозный колит, иммуносупрессия и др.);

• повышение стоимости лечения.

Рациональное использование антибиотиков предусматривает не только корректное использованием врачом принципов АБТ, но и целый ряд мероприятий в рамках общественной медицинской политики:

• обеспечение доступности жизненно важных АБ (список ВОЗ), при отсутствии которых возникает реальная опасность для жизни пациентов;

• ограничение неоправданного использования АБ пациентом, врачом и государством;

• смена спектра используемых базовых препаратов с учетом изменения спектра возбудителей и их чувствительности, а также фармакоэкономики (включая вопрос авторитизации АБ);

• внедрение динамического микробиологического мониторинга в ЛПУ – определение спектра возбудителей и его чувствительности;

• введение формулярной системы стандартов АБТ в ЛПУ: формулярные списки используемых АБ, формуляры проведения АБТ наиболее распространенных клинических случаев, система контроля за рациональностью проведения АБТ врачами.

Следует помнить о том, что наличие формуляра не избавляет врача от применения всего своего интеллектуального потенциала и медицинский знаний для выбора оптимальной АБТ.

«Творческий подход к решению любой лечебно-диагностической задачи в существенной степени снижает риск от возможного шаблонного и сугубо механистического назначения стандартной терапии» (член-корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзин).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2002. – 384 с.

2. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная терапия. Карманный справочник. Пер. с англ. – М., 1996. – 224 с.

3. Дж.Д. Нельсон. Антимикробная терапия в педиатрии. Справочник. Пер. с англ. – Витебск, 1997. – 128 с.

4. Н.В. Белобородова, Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей. – М., 2000. – 193 с.

5. Е.А. Ушкалова, А.Я. Ивлева, А.Г. Арутюнов, В.П. Фисенко. Фармакотерапия бактериальных инфекций. Руководство по составлению формуляра. – М., 2001. – 156 с.

6. Nelson textbook of pediatrics. – 16^th ed. / edited by Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; senior editor, Waldo E. Nelson. – 2000.

7. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. 2-е издание.

8. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. Справочное руководство для врачей. – М., 2001. – 473 с.

9. Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей. – М., 2001.

10. Курек В.В. Принципы антибактериальной терапии // Рецепт. – 1999. – №1-2 – С.34-44.

11. Руднов В.А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 1999. – Т.1, №1. – С.68-75.

12. Горелов А.В., Малеев В.В., Милютина Л.Н., Воротынцева Н.В. Эмпирическая антибиотикотерапия острых кишечных инфекций у детей (методическое пособие для врачей) // Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – Т.46, №10. – С.19-24.

13. Зайцев И.А. Современная эмпирическая антибиотикотерапия бактериальных менингитов // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – Т.45, №7. – С.41-45.

14. Володин Н.Н., Сидоренко С.В., Белобородова Н.В. и др. Гнойные менингиты у новорожденных (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Антибиотики и химиотерапия. – 2000. – Т.45, №7. – С.22-36.

15. Сидоренко С.В., Кривицкая Н.С. Применение ципрофлоксацина в ступенчатой антибиотикотерапии // Антибиотики и химиотерапия. – 2002. – Т.47, №7. – С.25-30.

Указанные источники были использованы при написании настоящего пособия, и, учитывая учебный формат пособия, авторы позволяют себе не подавать ссылок на них в тексте.

2