Взаимодействия антибиотиков

В данном разделе представлены варианты фармакодинамического взаимодействия антибиотиков между собой и возможности их комбинированного применения, не касаясь кинетических и динамических взаимодействий АБ с другими лекарственными препаратами.

Таблица 32. Варианты взаимодействия антибиотиков

взаимодействие

Описание

пример

индифферентное	изменения эффекта каждого из препаратов не отмечается	левомицетин + эритромицин
аддитивное	общий эффект равен сумме эффектов каждого препарата	ампициллин + оксациллин
синергидное	общий эффект превышает простую суммацию эффектов	β-лактамы + аминогликозиды
антагонистическое	общий эффект ниже, чем эффект от каждого препарата в отдельности	β-лактамы + тетрациклины

Применение комбинированной терапии

Один из принципов рациональной антибактериальной терапии – преимущественное использование монотерапии. Однако в некоторых случаях приходится прибегать к применению нескольких АБ одновременно.

Преимущества применения комбинированной терапии – это расширение спектра антибактериальной активности, предупреждение выработки устойчивости микроба, возможное «разбавление» высокой токсичности каждого из препаратов.

Комбинированную терапию применяют:

• для эмпирической АБТ тяжёлой инфекции для достижения широкого спектра действия, когда сложно предположить возможный возбудитель, или чувствительность предполагаемого возбудителя к антимикробным средствам варьирует, а ожидание результатов посева и определения чувствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может привести к летальному исходу;

• при инфекциях, вызванных полимикробными ассоциациями (наличие которых лабораторно доказано или обоснованно предполагается);

• при подозрении на полирезистентную инфекцию (в первую очередь госпитальную, а также такие высокоантибиотикорезистентные инфекции, как туберкулез, криптококковый менингит и др.);

• для достижения синергизма при инфекциях, вызванных «относительно устойчивыми» возбудителями (например, при эндокардите, вызванном энтерококками или зеленящим стрептококком, относительно устойчивыми к пенициллинам; при тяжелых инфекциях, вызванных Ps. aeruginosa);

• при генерализованной инфекции у больных с иммунодефицитом.

Ограничения комбинирования. Желательно не применять:

• сочетание бактерицидных и бактериостатических АБ (однако, следует помнить, что многие «статики» в высоких концентрациях проявляют «цидный» эффект, а некоторые «цидные» могут действовать и на покоящуюся микробную клетку – поэтому данное положение относительно);

• комбинации из более чем двух АБ (побочные эффекты нарастают быстрее, чем терапевтический), исключение – инфекции с высокоантибиотикорезистентными возбудителями, как, например, при тяжелой госпитальной инфекции;

• стандартные комбинации АБ;

• АБ с одинаковыми побочными эффектами;

• необходимо соблюдать принцип минимальной достаточности: не использовать новые и резервные АБ там, где хорошо работают традиционные – «не стрелять из пушки по воробьям» – во избежание нарушений нормобиоценоза организма с последующим развитием УПМ-суперинфекций.

Формуляры антибиотикотерапии

как медицинские стандарты проведения лечения

Для оптимизации проведения АБТ разрабатываются ее стандарты (формуляры): перечни используемых препаратов – формулярные списки, и алгоритмы их применения при различной патологии и у различных пациентов – формуляры терапии.

Формуляры АБТ разрабатываются на различных уровнях: рекомендации ВОЗ, национальные и местные рекомендации.

Различия в спектре циркулирующих микроорганизмов и уровнях их антибиотикорезистентности диктует необходимость разработки формуляров для каждого географического региона, каждого стационара и отделений внутри стационара.

Критериями включения АБ в формулярный список являются:

• обоснованная необходимость в данном антибактериальном средстве для конкретного лечебного учреждения;

• установленная эффективность и доказанная безопасность;

• благоприятное соотношение стоимость/польза.

Приводим примеры некоторых формулярных списков АБТ.

Формулярный список АБ, используемых в ОИТР (В.А Руднов, 1999)

группа	показание	препараты	%
1	профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии	цефотаксим, ципрофлоксацин	17
2	АБТ внебольничной пневмонии	пенициллин, цефазолин, оксациллин, гентамицин, ко-амоксиклав, цефтриаксон, ципрофлоксацин, эритромицин	50
3	АБТ госпитальных инфекций, возникших вне ОИТР	цефтазидим, цефепим, пиперациллин/тазобактам, метронидазол, амикацин, имипенем	13
4	АБТ госпитальных инфекций, возникших в ОИТР	АБТ 3-й группы + ванкомицин и амфотерицин В	20

Формулярный список АБ, используемых в практике участкового педиатра (Н.В. Белобородова, 1999)

пероральные пенициллины (феноксиметилпенициллин, оксациллин, амоксициллин); ингибитор-защищенные пенициллины (ко-амоксиклав); пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и II поколения (цефаклор, цефуроксим); макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, эритромицин и др.); уросептики (фосфомицин, фурадонин и др.); фузидиевая кислота

Формуляры терапии разрабатываются для проведения эмпирической АБТ. Назначая антибиотик эмпирически, исходят из вероятной этиологии возбудителя и его вероятной антибиотикочувствительности, что косвенно можно определить на основании:

• локализации первичного очага инфекции;

• происхождения инфекции (домашняя или госпитальная);

• возраста пациента (см. табл. 25 на с.39);

• преморбидного состояния организма пациента (см. табл. 24 на с. 38);

• наличия предшествующей АБТ.

Формуляры терапии оформляются в виде алгоритмов лечения различных нозологических форм, локальных и генерализованных инфекций с учетом вышеперечисленных факторов.

Общие рекомендации по выбору АБ для эмпирической терапии некоторых локальных бактериальных инфекций у различных контингентов больных описаны в следующем разделе.

Внедрение формулярной системы в ЛПУ предусматривает:

• разработку и согласование формулярных списков АБ (ограничительных для закупок и применения);

• разработку формулярных справочников (по препаратам);

• разработку формуляров терапии различных заболеваний в ЛПУ;

• внедрение программы оценки рациональности использования АБ и контроль за качеством АБТ в ЛПУ.

Формуляры должны разрабатываться с учетом фармакоэпидемиологии (этиологическая структура циркулирующих на данной территории (в данном стационаре, отделении) возбудителей и их антибиотикорезистентность) и экономической целесообразности использования различных АБ.

Эмпирическая антибиотикотерапия ЛОКАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ