Выбор антибактериального препарата

Выбор антибактериального препарата зависит:

• от предполагаемой этиологии инфекции и антибиотикочувствительности возбудителя;

• от возможности создания и поддержания терапевтической концентрации АБ в крови или очаге инфекции (фармакокинетические параметры), включая вопрос правильного выбора лекарственной формы для введения и необходимость внедрения щадящих режимов терапии;

• от безопасности препарата (его побочных эффектов).

Определение вероятной этиологии инфекции

Самый эффективный антибиотик – это тот, к которому чувствителен данный микроб, а не тот, который обладает более широким спектром активности или который относится к «новым» или «резервным». Тяжесть бактериальной инфекции, являясь показанием к назначению АБТ, также не всегда является предпосылкой или указателем для выбора антибиотика «резерва».

Стартовое назначение антибиотика может быть как целевым (при известном возбудителе и его чувствительности), так и эмпирическим. В этом случае косвенно определить вероятного микроба-возбудителя и его вероятную чувствительность можно исходя из следующего:

• локализации первичного очага инфекции;

• происхождения инфекции (домашней или госпитальной, по географическому региону);

• возраста пациента;

• преморбидного состояния организма пациента (с обязательным учетом характера иммунодефицита);

• наличия предшествующей АБТ.

Рассмотрим вероятную этиологию генерализованной инфекции в зависимости от преморбидного фона и возраста пациентов.

Таблица 24. Этиология инфекции у лиц с нарушениями иммунитета

нарушение иммунитета

возбудитель

снижение гуморального иммунного ответа и/или системы комплемента	пиогенные некапсулированные кокки (S. pneumoniae, Staphylococcus, H. influenzae тип В, нетипируемые штаммы N. meningitidis); включая «привычный» менингококковый сепсис при комплемент/пропердин дефиците и гиперриск любой бактериемии при агаммаглобулинемии
снижение клеточного иммунного ответа, в т.ч. СПИД	внутриклеточные бактерии: Mycobacterium, Nocardia, H. influenzae тип В, S. pneumoniae, Salmonella, грибы, некоторые вирусы и Pn. carinii
аспления	молниеносное течение при инфекции S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae тип В
нейтропения	грибы, грам(–) условно-патогенная флора, полимикробные ассоциации
онкологические заболевания	Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Candida
врождённые пороки сердца	риск бакэндокардита – чаще грам(+) кокки
центральный венозный катетер	S. aureus , S. epidermidis, Corinebacterium, грам(–) госпитальная флора, Candida, Aspergillus
тяжелое нарушение функции печени	Е. coli и другая грам(–) флора
нефротический синдром	S. pneumoniae, грам(–) флора, H. influenzae тип В
серповидно-клеточная анемия	пневмококковый сепсис и менингит

Таблица 25. Этиология сепсиса в зависимости от возраста

возраст

возбудитель

младше 7 дней	стрептококк группы В Escherichia coli Listeria monocytogenes вирус простого герпеса
новорожденные после 7 дней	с большей вероятностью госпитальная флора: Enterobacter, Salmonella, Klebsiella, Ps. aeruginosa, кандиды, стафилококк, энтерококки
2 мес – 5 лет	H. influenzae тип В, S. pneumoniae, N. meningitidis St. aureus
взрослые	грам(+) кокковая (стафилококк, стрептококк) грам(–) аэробная (энтеробактерии) и анаэробная инфекции

Вопрос происхождения инфекции распадается на два: вопрос географических (для каждого региона) различий в этиологической структуре «домашних» инфекционных патогенов и их антибиотикорезистентности, и вопрос «госпитальной флоры». И географическая структура домашней инфекции, и спектры циркулирующих в стационарах возбудителей значительно разнятся в каждом конкретном регионе и стационаре. Крайне некорректно было бы экстраполировать чужие данные на свою локальную практику. Современная стратегия заключается в необходимости проведения собственного микробиологического мониторинга для каждой отдельной территории и каждого отдельного стационара (и отделений в его составе). Анализ таких данных проводит раздел фармакоэпидемиологии, а результаты таких исследований ложатся в основу создания формуляров антибактериальной терапии для различных регионов и различных стационаров.

Если инфекция развивается на фоне проводимой АБТ (или непосредственно после ее отмены) – она с высокой степенью вероятности вызвана возбудителем, не входящим в спектр активности применяемого АБ, либо резистентным к данному АБ. Только с учетом этого необходимо производить замену АБ.