Черепные нервы

I - n. olfactorus (обонятельный нерв)

Нужно указать, как пациент воспринимает ароматическое вещество:

• Обоняние сохранено;

• Аносмия - не ощущает запаха;

• Гипосмия - снижено восприятие запаха;

• Гиперосмия - обострённое восприятия запаха;

• Дизосмия - извращённое восприятие запаха;

• Обонятельные галлюцинации - ощущение несуществующего запаха;

• Обонятельная агнозия - ощущает запах, но не узнаёт его.

Новорожденный ребёнок в ответ на любой резкий запах морщит нос, зажмуривает глазки и иногда чихает.

II - n. opticus (зрительный нерв)

Острота зрения:

• зрение сохранено;

• ослабление остроты зрения (амблиопия);

• полная потеря зрения (амавроз).

Поля зрения:

• поля зрения ориентировочно не изменены (для белого цвета кнаружи 90^о, кнутри 60^о, книзу 70^о, кверху 60^о);

• выпадение отдельных участков полей зрения (скотомы) - больной предъявляет жалобы на чёрные или бесцветные пятна, точки перед глазами с одной или обеих сторон;

• концентрическое сужение полей зрения (указать на сколько градусов сужены поля зрения);

• гомонимная гемианопсия правосторонняя или левосторонняя (выпадение одноимённых половин полей зрения обоих глаз);

• гетеронимная гемианопсия битемпоральная (выпадение наружных половин зрения височных) или биназальная (выпадение внутренних половин зрения);

• квадрантная гомонимная гемианопсия (выпадение верхних или нижних квадрантов справа или слева).

Цветоощущение:

• не нарушено (правильно определяет цвета);

• цветовая слепота (ахроматопсия) - больной всё видит в чёрно-белом цвете;

• нарушение восприятия отдельных цветов (дисхроматопсия):

• дальтонизм – неспособность различать красный и зелёный цвет)

• ксантопсия - пациент видит окружающее в одном цвете (например, в жёлтом цвете).

Исследование глазного дна:

• застойный диск зрительного нерва;

• первичная или вторичная атрофия соска;

• синдром Фостера-Кенеди (атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок на противоположной).

Зрительные галлюцинации:

• сложные (фигуры, лица, предметы, галлюцинации);

• простые (фотомы - мелькание светящихся точек);

• в каком участке поля зрения галлюцинации расположены, их перемещение.

Зрительная агнозия: лицевая; предметная; апперцептивная; симультанная; метаморфопсия; пространственная.

Новорожденный в ответ на источник света зажмуривает глазки (смыкает веки), отсутствие смыкания век настораживает в отношении повреждения зрительного нерва.

III - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв)

IV - n. trochlesris (блоковой нерв)

VI - n. abducens (отводящий нерв)

Глазные щели (равномерные, неравномерные):

• птоз - верхнее веко не поднимается и полностью прикрывает глаз.

• полуптоз - верхнее веко поднимается не полностью.

• экзофтальм - выстояние глазного яблока из орбиты.

• энофтальм – западение глазного яблока.

Объем движений глазных яблок:

• полный;

• выявляется парез взора (недоведение глазных яблок) вправо, влево, вверх, вниз;

• офтальмоплегия: наружная справа, слева, с двух сторон;

• косоглазие (страбизм): сходящееся, расходящееся, паретическое, альтернирующее (справа, слева, с двух сторон);

• двоение в глазах (диплопия) при взгляде в какую сторону появляется или усиливается (увеличивается расстояние между двумя изображениями).

Зрачки:

• форма (округлая, неправильная);

• величина: сужение зрачка (миоз), расширение (мидриаз), неравномерность зрачков (анизокория);

• реакция зрачков на свет (прямая, содружественная);

• реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию;

• симптом Аргайла-Робертсона - отсутствие или ослабление прямой реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию (положительный, отрицательный)

• обратный симптом Аргайлла-Робертсона - сохранность реакции зрачков на свет при отсутствии её на конвергенцию и аккомодацию.

• симптом Гертвига-Мажанди (разностояние глазных яблок по горизонтали) положительный, отрицательный.

• синдром Бернара - Горнера: сужение глазной щели, зрачка, энофтальм (псевдоптоз).

Двусторонний птоз у новорожденных с момента рождения чаще всего является отражением эмбрионального дефекта (недоразвития ядер глазодвигательного нерва).

При осмотре глазных яблок может выявляться микрофтальм (один из симптомов, характерных для ранних инфекционных фетопатий – токсоплазмоз и цитомегалии).

Фестончатая или грушевидная форма зрачков подозрительна на врождённую колобому или катаракту (дефект эмбрионального периода).

Эллипсоидные зрачки, особенно с прямой реакцией Аргайла-Робертсона настораживают в отношении врождённого сифилиса. Выявление на глазном дне своеобразной атрофии ("соль с перцем") делает это предположение более достоверным даже при отрицательной реакции Вассермана.

Поскольку задний продольный пучок к моменту рождения функционирует ещё не- достаточно, у здоровых новорожденных часто отсутствуют содружественные движения глазных яблок, иногда спонтанно возникает кратковременное сходящееся косоглазие, отдельные нистагмоидные толчки. Выраженный нистагм, особенно в сочетании с широкими зрачками и отсутствием зажмуривания на источник света, патогмоничен для слепых и слабовидящих детей ("нистагм слепого").

V - n. trigeminus (тройничный нерв)

Чувствительная функция

• Нет ли болей и парестезии (онемение, чувство ползанья мурашек в области лица);

• Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва (супраорбитальных, инфраорбитальных, ментальных) при пальпации (указать, какие точки и с какой стороны).

• Если выявляется нарушение чувствительности, нужно указать её вид (болевая, температурная, тактильная) и тип нарушения:

• Периферический в области иннервации n. ohpthalmicus, n. maxillaris, n. Mandibularis (cnpaвa, слева)

• Сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности в зонах Зельдера (наружных, средних или внутренних, справа, слева)

Двигательная функция

• При открывании рта нижняя челюсть расположена по средней линии или отмечается отклонение челюсти (девиация) вправо или влево.

• Трофика жевательных мышц не нарушена, выявляется атрофия (справа, слева).

• Тонус жевательных мышц не нарушен, снижен (рот приоткрыт), повышен (тризм).

Рефлексы тройничного нерва

живые, снижены, отсутствуют (справа, слева).

• надбровный

• корнеальный (дуга рефлекса – VиVII нервы);

• конъюнктивальный (дуга рефлекса – VиVII нервы);

• нижнечелюстной (дуга рефлекса – чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Для новорожденных важна двигательная функция тройничного нерва, так как жевательная мускулатура осуществляет жевательные движения нижней челюсти при присасывании и сосании (совместно с VII и XII нервами). Отвисание нижней челюсти, выливание пищи изо рта, отсутствие чмокающих сосательных движений говорит о повреждении (травма или недоразвитие) двигательного ядра тройничного нерва. Появление у такого ребёнка разницы в потоотделении и окраски половины лица (симптом Арлекина) настораживает в отношении патологии и чувствительной порции тройничного нерва.

VII - n. facialis (лицевой нерв)

1. Осмотр и объём активных движений мимической мускулатуры.

   • Лицо симметрично, объём движений мимической мускулатуры полный справа и слева.

     • лобные складки выражены, симметричны;

     • глазные щели симметричны;

     • носогубные складки выражены, симметричны,

     • углы рта расположены ровно;

   • Лицо асимметрично, объем активных движений мимической мускулатуры ограничен (справа, слева):

     • при наморщивании лба бровь не поднимается, не образуются лобные складки;

     • глазная щель шире, при зажмуривании глаз она не смыкается (лагофтальм) и глазное яблоко отходит кверху (симптом Белла);

     • при смыкании век на стороне пареза ресницы кажутся длиннее (симптом "ресниц");

     • при надувании щёк воздух «вырывается» через угол рта;

     • носогубная складка сглажена, при показывании зубов, открывании рта угол рта опущен.

2. Сила мышц мимической мускулатуры оценивается от 0 до 5 баллов

3. Сухость или слезотечение из правого и левого глаза - наличие, отсутствие.

4. Гиперакузия выявляется, не выявляется.

5. Способность различать вкус сладкого, горького, соленого и кислого при нанесении их на передние 2\3 языка справа и слева сохранена, снижена, отсутствует.

6. Саливация не нарушена, гипосаливация, гиперсаливация.

Следует различать врождённую асимметрию лица от повреждения лицевого нерва. Обычно асимметрия мускулатуры сочетает как асимметрию лицевого, так и головного скелета.

При центральном парезе на стороне поражения угол рта обычно опущен и губы несколько истончены. Большая выраженность поражения характеризуется ослаблением поискового рефлекса на стороне пареза, перетягиванием во время плача рта в здоровую сторону. Чтобы диагностировать центральный парез мимической мускулатуры, нужно искать гемипарез на той же стороне.

При периферическом парезе во сне наблюдается неполное закрытие глазной щели, иногда лагофтальм, при плаче асимметрия глазных щелей с большим раскрытием на стороне поражения, резкое перетягивание рта в здоровую сторону. На поражённой стороне пища вываливается из угла рта, поисковый рефлекс ослаблен.

VIII - n. acusticus seu n. vestibulocochlearis