5 Момент – рождение плечевого пояса и туловища плода.

После установки плечиков в прямом размере выхода поступательное движение плода продолжается до тех пор, пока верхняя треть переднего плечика не фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Затем в результате бокового сгибания туловища плода рождается заднее плечико, после чего рождается полностью переднее плечико туловище плода. (рис. S стр.29 Атлас).

Резюме:

Таким образом, механизм родов при переднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов: сгибания головки во входе в малый таз, внутреннего поворота головки, сгибания головки, наружного поворота головки и внутреннего поворота плечиков, бокового сгибания позвоночника плода.

Функционирующий (прорезывающийся) размер головки – малый косой размер (9,5 см).

Проводная точка – малый родничок.

Точка фиксации – подзатылочная ямка.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Частота заднего вида затылочного предлежания достигает 25% среди всех видов головных предлежаний плода. При этом положение плода продольное, членорасположение плода остается сгибательным, позиция может быть левой или правой, но вид позиции – задний, т.е. спинка плода обращена к позвоночнику матери. При вагинальном исследовании малый родничок плода

пальпируется возле крестца. (рис. 85 стр. 151 Жорданиа). В родах головка чаще всего делает сильный поворот по дуге 135 градусов и становится затылком под симфизом, т.е. задний вид затылочного предлежания переходит в передний. Далее роды идут по уже описанному механизму, что встречается в 80-90% случаев. Гораздо реже спинка и затылок плода остаются сзади, и роды идут по заднему типу затылочного предлежания, который считается вариантом нормы.

1 момент – сгибание головки. Головка сгибается и в таком виде начинает опускаться во вход в малый таз. При этом возможен кратковременный асинклитизм (вследствие крестцовой ротации головки).

2 момент – внутренняя ротация головки затылком кзади (малый родничок поворачивается к крестцу).

После завершения внутренней ротации головки, которая обычно происходит на 3 или 4 плоскости, продолжается дальнейшее опускание головки. Затем происходит врезывание головки, рождается проводная точка и окружающие ее участки. После того, как под лонную дугу подходит точка фиксации, начинается 3 момент биомеханизма родов.

3 момент – сгибание головки, которое происходит после того, как под нижний край лонной дуги подходит граница волосистой части лба (первая точка фиксации). Головка плода начинает вращаться вокруг точки фиксации (в данном случае сгибается). При этом последовательно рождаются лоб, темя, малый родничок.

4 момент – разгибание головки. Это движение происходит, когда подзатылочная ямка фиксируется к промежности. Подзатылочная ямка является 2 точкой фиксации на головке плода, затем головка начинает вращаться вокруг той точки фиксации, т.е. происходит разгибание. В результате разгибания рождаются последовательно лицо и подбородок плода.

5 момент –наружный поворот головки плода и внутренний поворот плечиков.

6 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода вследствие бокового сгибания позвоночника.

Таким образом, механизм родов при заднем виде затылочного предлежания слагается из следующих моментов: 1).сгибания при вступлении в таз, 2).внутренней ротации головки малым родничком кзади, 3).дополнительного сгибания при прорезывании головки,4) разгибания головки.5)наружный поворот головки плоди и внутренний поворот плечиков.6) боковое сгибание позвоночника плода.

Проводной точкой является середина между большим и малым родничком. Функционирующим (прорезывающимся ) размером является средний косой размер головки. Точки фиксации (две): 1 – граница волосистой части лба; 2 – подзатылочная ямка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВИДЫ ГОЛОВНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

К ним относятся разгибательные виды головных предлежаний плода, которые имеют 3 степени:

1 степень – переднеголовное предлежание

2 степень – лобное предлежание

3 степень – лицевое предлежание.

Причинные факторы разгибательных предлежаний бывают материнскими и плодовыми.

Материнские факторы:

• пониженный тонус миометрия;

• дискоординация родовой деятельности;

• понижение тонуса мышц тазового дна;

• перерастянутая брюшная стенка у многорожавших женщин;

• суждение таза матери.

Плодовые факторы:

• крупный плод;

• аномалии развития плода (аненцефалия);

• врожденный зоб;

• многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода;

• повышенный тонус мышц-разгибателей шеи.

Диагностика производится на основании данных:

• УЗИ

• Внутреннего (бимануального) исследования: пальпируются и большой и малый роднички.

Механимзм родов при передне-головном предлежании.

1 момент родов – разгибание головки. Головка встает во входе в малый таз своим прямым размером (12 см). Стреловидный шов при этом располагается в поперечном размере 1 плоскости таза, проводной точкой становится большой родничок. . (рис 67 стр. 146, 3 том Рук-во)

2 момент – внутренняя ротация головки большим родничком кпереди (к симфизу). На тазовом дне головка стоит стреловидным швом в прямом размере таза, большой родничок обращен к лонному сочленению, затылок – к крестцу.

3 момент – сгибание головки в результате вращения вокруг точки фиксации.

Первой точкой фиксации является надпереносье, которым головка фиксируется к нижнему краю лонного сочленения. Вращаясь вокруг этой точки, головка совершает сгибание, в результате рождается теменная часть, затылок головки, лоб (прорезывание). (рис. 68, 69 стр. 146 том3Рук-во)

4 момент – разгибание головки. Затылок плода фиксируется к промежности матери, и головка начинает вращаться вокруг этой точки фиксации, т.е. совершает разгибание. Так рождаются личико и подбородок плода.

5 момент – наружный поворот головки плода и внутренний поворот плечевого пояса.

6 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода.

Таким образом, биомеханизм родов при передне-головном предлежании слагается из следующих моментов: 1).разгибание головки во входе в малый таз, 2).внутренний поворот головки, 3).сгибание головки на тазовом дне, 4).разгибание головки, 5).наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, 6).боковое сгибание позвоночника и рождение плечиков и туловища плода.

Функционирующим (прорезывающимся) размером головки плода является прямой размер, равный 12 см.

Проводной точкой является большой родничок.

2 точки фиксации: первая – надпереносье, вторая – затылок плода.

Клиническая значимость.

Передне-головное предлежание является патологическим типом предлежания головки. Рождение здорового плода невозможно при нормальных размерах таза и плода. Основными осложнениями в родах являются: кровотечения, асфиксия внутриутробного плода, травматизм матери и плода, внутриутробная смерть плода. Для предотвращения осложнений показано родоразрешение с помощью

кесарева сечения.

Механизм родов при лобном предлежании.

Диагноз лобного предлежания может быть установлен при:

- влагалищном исследовании – пальпируются надбровные дуги с глазницами, переносица, лобный шов, передний край большого родничка при раскрытии

цервикального канала на 2-3 см.

- ультразвуковом исследовании.

1 момент родов – разгибание головки. Головка устанавливается во входе в малый таз своим самым неблагоприятным – большим косым размером (13-13,5 см). Лобный шов (продолжение стреловидного) располагается в поперечном размере 1 плоскости таза, проводной точкой становится лоб.

2 момент – внутренняя ротация головки лбом кпереди (к симфизу) и малым родничком кзади, т.е. к крестцу.

3 момент – сгибание головки верхняя челюсть плода фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, начинается вращение вокруг точки фиксации, т. е. сгибание головки. (рис 71 стр. 148 3 том Рук-во)

4 момент- разгибание головки. Подзатылочная область фиксируется к промежности, начинается вращение вокруг 2 точки фиксации, т. е. разгибание головки.

5 момент – наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.

6 момент – рождение плечевого пояса и туловища плода в результате бокового сгибания позвоночника плода.

Таким образом, биомеханизм родов при лобном предлежании плода слагается из следующих моментов: 1).разгибания головки плода, 2). Внутренней ротации головки , 3) сгибания головки, 4(разгибания головки, 5). Наружного поворота головки плода и внутреннего поворота туловища, 6) бокового сгибания позвоночника плода.

Функционирующим (прорезывающимся) размером головки плода является большой косой размер равный 13-13,5 см.

Проводной точкой является лоб.

2 точки фиксации: первая – верхняя челюсть, вторая – подзатылочная область головки плода.

Клиническая значимость.

Лобное предлеждание является патологическим типом, самым неблагоприятным типом головного предлежания плода. Роды живым доношенным плодом при этом предлежании невозможны. Показана операция кесарево сечение для профилактики материнской и перинатальной смертности.

Механизм родов при лицевом предлежании плода.

Диагноз лицевого предлежания может быть установлен при

• наружной пальпации – определяется углубление между спинкой и головкой плода, которое развивается вследствие максимального разгибания головки;

• при аускультации – сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны мелких частей плода

• влагалищном исследовании – пальпируется подбородок, нос с двумя отверстиями ноздрей, ротик плода.

• ультразвуковом исследовании.

1 момент родов – разгибание головки. В результате максимального разгибания головка устанавливается в входе в малый таз своим вертикальным размером, равным 9,5 см. Лицевая линия (как продолжение стреловидного шва) располагается в поперечном или в одном из косых размеров 1 плоскости таза. Проводной точкой становится подбородок. . (рис 74.стр 152 3 том Рук-во)

2 момент - внутренняя ротация головки подбородком кпереди (к симфизу), а малым родничком кзади (к крестцу). (рис 75 стр. 152 3 том Рук-во)

3 момент - после опускания головки на тазовое дно и рождения проводной точки, подъязычная область фиксируется к нижнему краю лонного сочленения, головка начинается вращаться вокруг точки фиксации, т.е. совершает сгибание. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок плода. (рис.76 стр. 152 3 том Рук-во)

4 момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

5 момент – фиксация переднего плечика к нижнему краю лонного сочленения и вращение вокруг этой точки фиксации, т.е. латеральное сгибание туловища (рождение плечиков и туловища плода).

Таким образом, биомеханизм родов при лицевом предлежании плода слагается из следующих моментов: 1).разгибания головки плода, 2). Внутренней ротации головки , 3) сгибания головки, 4) наружного поворота головки плода и внутреннего поворота туловища, 5) бокового сгибания позвоночника плода.

Функционирующим (прорезывающимся) размером головки плода является вертикальный размер равный 9,5-10 см.

Проводной точкой является подбородок плода.

Точка фиксации: – подъязычная область головки плода.

Клиническая значимость.

Лицевое предлежание плода является патологическим вариантом предлежания. В родах возможно возникновение тяжелых осложнений: травматизм плода, травматизм матери, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробная асфиксия плода, смерть внутриутробного плода. В случае поворота головка плода подбородком к крестцу роды при лицевом предлежании невозможны, наступает остановка родов. Предпочтительным методом родоразрешения при лицевых предлежаниях плода является операция кесарево сечение.

Тесты для самоконтроля.

1. Что является первым моментом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания

- внутренняя ротация головки

• разгибание головки

• *сгибание головки плода

• фиксация головки во входе в таз

• наружный поворот головки плода

2.Что является 2 моментом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода?

• сгибание головки плода

• разгибание головки плода

• *внутренняя ротация головки плода

• внутренняя ротация плечиков

• наружный поворот головки.

3.Что является 3 моментом биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода?

• сгибание головки плода во входе в таз

• *вращение вокруг точки фиксации- сгибание головки плода

• внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки

• разгибание головки плода на тазовом днe

• внутренний поворот головки плода

4.Что является первым моментом биомеханизма родов при лобном предлежании?

• * разгибание головки плода

• сгибание головки плода

• внутренний поворот головки плода

• наружный поворот плечиков

• вращение головки вокруг точки фиксации

5. Что является проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания?

• передний родничок

• *задний родничок

• лоб

• подзатылочная ямка

• середина между большим и малым родничком

6. Что является точкой фиксации при переднем виде затылочного предлежания?

• малый родничок

• передний родничок

• * подзатылочная ямка

• граница волосистой части лба

• корень носа

7.Функционирующий размер головки при лицевом предлежании плода?

• *вертикальный размер

• прямой размер

• малый косой размер

• большой косой размер

• бипариетальный размер

8.Что является проводной точкой при лобном предлежании плода?

-большой родничок

• *лоб

• подбородок

• малый родничок

• стреловидный шов

9. Что является более предпочтительным для пациенток с лобным предлежанием плода:

• роды через естественные родовые пути

• * кесарево сечение в плановом порядке

10.Разгибательные предлежания плода являются:

• вариантом нормы

• * патологическими видами предлежания плода.