Глава 17.

Родовой травматизм.

Роды могут осложняться разрывами промежности, вульвы, влвгалища и шейки матки. Более тяжелыми осложнениями патологических родов являются гематомы, расхождения сочленений таза, мочеполовые и ректовагинальные свищи. Самым грозным осложнением родов является разрыв матки.

Разрывы промежности, вульвы и влагалища.

Период изгнания родов сопровождается значительным растяжением влагалища, вульвы и промежности. Поэтому чаще всего во время родов травмируются именно эти ткани.(рис. 581 стр 667 А.Н.).

Разрывы промежности.

Факторы, способствующие разрывам промежности: 1).недостаточная эластичность тканей у «возрастных» первородящих, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, «высокая» промежность; 2). прорезывание головки плода через вульварное кольцо большим размером, (при неправильных вставлениях головки, при родах крупным плодом); 3).оперативные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция и т.д.); 4).узкий таз, особенно плоскорахитический таз, (стремительный второй период) и общеравномерносуженный таз (с узкой лонной дугой); 5).преждевременное разгибание головки и быстрое прорезывание ее.

Разрывы практически никогда не происходят без предшествующих признаков, указывающих на приближение разрыва. По мере продвижения головки увеличивается осевое давление на промежность, она выпячивается подобно куполу, становится цианотичной и отечной. Кожа промежности становится бледной, блестящей, на ней появляются мелкие трещины. Эти изменения (выпячивание промежности, ее цианотичность, отечность, бледность) называются признаками угрозы разрыва промежности.

В таких случаях необходимо произвести перинеотомию (разрез промежности), так как ровные края разрезанной раны заживут быстрее, чем разорванные ткани.

Обычно используют следующую классификацию разрывов промежности:

Разрыв промежности 1 степени. Разрывается задняя спайка промежности (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются интактными.

Разрыв промежности 2 степени. Разрываются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности (за исключением наружного сфинктера прямой кишки). (рис. 579стр 666 А.Н).

Разрыв промежности 3 степени. Помимо указанных выше повреждений разрывается наружный сфинктер прямой кишки (неполный разрыв 3 степени), иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв 3 степени). (рис. 583 стр 668 А.Н)

Редким осложнением родов является центральный разрыв промежности, при которой задняя спайка промежности остается целой. Рождение плода происходит не через вульварное кольцо, а через разрыв в центре промежности. (рис. 582стр 668А.Н).

Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и разрыв промежности, чреваты развитием инфекции. Кроме того, даже незначительные разрывы промежности способствуют в дальнейшем опусканию и выпадению репродуктивных органов. При выраженных разрывах промежности (3 степени) у больных развиваются недержание газов и стула. Поэтому все разрывы промежности обязательно ушиваются.

Ушивание разрывов промежности.

Все разрывы промежности должны быть восстановлены сразу же после рождения последа. Чем раньше происходит восстановление разрыва промежности, тем меньше риск инфицирования. Ушивание разрывов промежности не рекомендуется проводить до полного рождения последа, так как может возникнуть необходимость его ручного отделения и выделения.

Ушивание разрывов промежности проводится по всем правилам асептики и антисептики. Операционное поле и руки хирурга обрабатываются, как и для полостной операции. На верхний угол раны стенки влагалища накладывается кетгутовый шов, концы лигатур необходимо оттянуть вверх с помощью зажима. В области, где слизистая влагалища граничит с кожей промежности, необходимо двумя зажимами развести края раны, осушить и внимательно осмотреть. Изорванные и размозженные ткани необходимо удалить острым путем.

Разрыв промежности ушивается наложением кетгутовых швов на слизистую влагалища, затем шелковых швов на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см. Игла должна проходить под всей раневой поверхностью, в противном случае остаются щели, где накапливается кровь, возникает инфекция и нарушается заживление тканей. Рана должна ушиваться так, чтобы края раны плотно соприкасались друг с другом, в таком случае возможно хорошее заживление.

Порядок восстановления разрывов промежности второй степени следующий: сначала ушивается верхний край раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами ушиваются разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожи, ни слизистой). Затем накладываются швы на стенку влагалища вплоть до задней спайки.

Концы лигатур (кроме лигатуры на задней спайке) сразу же срезают. Этот последний шов за концы лигатур подтягивают кверху для облегчения зашивания кожи промежности. Кожу промежности зашивают шелковыми нитками, концы которых сразу же срезают. (Можно также использовать металлические скобки). Линию швов обрабатывают настойкой иода.(рис.220 стр 458 Жорданиа).или (рис.592,593стр 674, стр 595 стр 675,596,597стр 676 А.Н.)

При ушивании разрыва промежности 3 степени сначала восстанавливают целостность стенки прямой кишки. (рис. 584стр 669А.Н). Разошедшиеся концы разорванного сфинктера находят и сшивают между собой. (рис. 585стр 669А.Н, рис. 586 стр 669, рис. 587 стр 670). Далее последовательность действий такая же, как и при ушивании разрыва промежности 2 степени.

Послеоперационный уход за швами заключается в соблюдении чистоты, линию швов покрывают стерильной марлевой повязкой, которую необходимо менять каждые 3-4 часа. Возможно также ведение этого периода без наложения специальной повязки.3-4 раза в день производится туалет раны, после чего линия швов высушивается стерильным тампоном и обрабатывается антисептиками. Обработка швов производится также после каждого мочеиспускания и акта дефекации. Родильницам рекомендуется обычный режим, запрещается только сидеть.

Родильницам после ушивания разрыва промежности 3 степени назначается лоперамид по 2-3 капсулы в день в течение 6 дней для задержки стула. На 7 день назначается касторовое масле внутрь или масляная клизма. Назначается специальная диета: чай, бульон, соки.

Шелковые швы снимаются на 5 или 6 день. На следующий день после снятия швов родильница должна соблюдать постельный режим.

Разрывы области клитора и половых губ часто сопровождаются выраженным кровотечением. Разрыв пещеристых тел может вызвать критическую кровопотерю. Все разрывы должны ушиваться немедленно. При ушивании разрывов в области клитора в уретру вставляется металлический катетер для предотвращения зашивания ее.

разрывы влагалища.

Недостаточная растяжимость стенок влагалища, инфантилизм, оперативное родоразрешение, рождение разогнутой головкой, роды крупным плодом – обычные причины разрыва стенок влагалища. Чаще всего разрывается нижняя треть влагалища, вместе в разрывом промежности. Разрывы влагалища обычно обнаруживаются при осмотре в зеркалах, ушиваются кетгутом. (рис. 574стр 662А.Н).

Гематомы вульвы и влагалища.

Во время родов часто разрываются кровеносные сосуды без повреждения покровов, кровь может изливаться в соединительную ткань, в подслизистый слой. Так формируются гематомы, кожа которых приобретает багрово-синий цвет, при значительном скоплении крови отмечаются напряжение тканей над гематомой и болезненность ее. (рис. 614стр 686А.Н).

Лечение небольших гематом консервативно-выжидательное. На первой стадии лечении назначается локальная гипотермия (пузырь со льдом), в последующем рассасывающие физиотерапевтические процедуры. При быстром нарастании гематомы ее необходимо вскрыть, опорожнить, перевязать кровоточащие сосуды. Затем производится ушивание рассеченных тканей.

Разрыв шейки матки.

В процессе родов шейка матки сглаживается, края ее сильно растягиваются, становятся очень тонкими. Поверхностные надрывы маточного зева как не вызывают кровотечения и обычно остаются нераспознанными. При патологических родах часто происходят разрывы ткани шейки матки. Это сопровождается выраженным кровотечением и другими неблагоприятными последствиями. Шейка матки разрывает по бокам, чаще всего слева. Разрыв может доходить до влагалищного свода, переходить через свод на ткани параметрия. Различают три степени разрыва шейки матки:

при первой степени шейка матки разрывается на протяжении не более 2 см,

при второй степени длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до свода влагалища;

при 3 степени разрыв доходит до свода и может захватывать верхнюю часть влагалища.

При глубоких разрывах шейки матки травмируются кровеносные сосуды, часто это сопровождается обильными кровотечениями, представляющими опасность для жизни матери. Обычно кровотечение наружное, однако при глубоких разрывах кровь может скапливаться в параметральной клетчатки с образованием гематомы.

Кровотечение обычно начинается сразу после рождения плода, но до рождения последа определить источник кровотечения достаточно сложно. Однако сразу после рождения последа необходимо определить, является ли источников кровотечения плацентарная площадка или разрыв ткани шейки матки. При разрыве шейки матки кровотечение имеет постоянный характер при хорошо сократившейся плотной матке. Уточнению диагноза способствует осмотр шейки матки в зеркалах. Края шейки матки захватываются окончатыми зажимами, и рассматриваются по всей окружности, постепенно передвигая зажимы(рис. 15а стр 83 АтласObstetrics).

Кроме того, различают также самопроизвольный и травматический (хирургический) разрыв шейки матки. Спонтанный разрыв происходит вследствие ригидности ткани шейки, у возрастных первородящих, при перерастяжении краев шейки матки (крупным плодом, разогнутой головкой плода), при стремительных родах, в результате длительного сдавления шейки матки c нарушением нормального транспорта питательных веществ к тканям.

Травматический разрыв шейки матки происходит при оперативных родах (извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода на тазовый конец с последующей экстракцией за тазовый конец, плодоразрушающие операции и др.). Опасность разрыва шейки матки состоит не только в кровотечении. Незашитые травмы шейки матки инфицируются, развиваются так называемые послеродовые язвы, которые способствуют дальнейшему распространению инфекции. При заживлении незашитых разрывов шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки (эктропиону). В дальнейшем развиваются хронические воспалительные заболевания слизистой цервикального канала и эрозии шейки матки. Неушитые разрывы шейки матки приводят к развитию истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности.

Лечение. Разрывы шейки матки восстанавливаются путем наложения швов. Швы накладываются сразу же после осмотра шейки матки в зеркалах и обнаружения повреждений. Шейку матки захватывают окончатыми зажимами, подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Ушивание начинают с верхнего угла раны (причем первый шов накладывается несколько выше угла раны) по направлению к краю шеечного зева, без захвата слизистойоболочки. (рис. 16 А,В стр 85 Атлас Obstetrics).Если верхний край раны трудно доступен, первый шов может быть наложен несколько ниже, при потягивании за концы лигатур книзу выше лежащий участок повреждения становится доступен для ушивания. Для ушивания разрывов шейки матки используется кетгут. Концы лигатур срезаются.

разрыв матки.

Нарушение целостности стенок матки называется разрывом матки. При разрыве всех слоев стенки матки (эндометрия, миометрия, брюшины) разрыв матки называют полным. При полном разрыве стенки матки полость ее открывается в брюшную полость. Если в разрыв вовлекается эндометрий и миометрий, без повреждения брюшины, разрыв матки считается неполным. Полный (проникающий) разрыв матки встречается гораздо чаще, чем неполный.

Обычно разрыв происходит в сравнительно более тонком нижнем сегменте матки, хотя встречаются разрывы и в области тела и даже дна матки. Разрыв может произойти по линии прикрепления шейки матки к сводам влагалища (отрыв матки от сводов).

Различают самопроизвольный и насильственный разрыв матки. Самопроизвольный разрыв матки происходит без каких-либо внешних воздействий, тогда как насильственный происходит в результате неудачных (неправильных) оперативных вмешательств.

Разрыв матки является одним из наиболее опасных осложнений родов. Даже при современном уровне знаний разрывы матки часто сопровождаются смертью матери и внутриутробного плода. Опасность разрыва матки заключается в обильной острой кровопотере и развитии шока. Источником кровотечения являются сосуды, поврежденные вместе со стенкой матки. Чем крупнее разорвавшиеся сосуды, тем сильнее кровотечение. Другой причиной сильного кровотечения являются сосуды плацентарной площадки. Обычно при разрыве матки происходит отслойка плаценты и разорвавшиеся сосуды в области плацентарной площадки начинают кровить. Кровотечения вследствие разрыва матки обычно бывает очень сильным. Клиника острой кровопотери отягощается травматическим шоком, который обычно развивается при разрыве матки, особенно при полном разрыве. Шок развивается вследствие сильного раздражения нервных окончаний разорвавшейся стенки матки (особенно ее брюшинного покрова). Плод обычно выходит из матки в брюшную полость, где происходит раздражение рецепторов других органов, что также способствует развитию шока. Плод обычно погибает очень быстро в связи с отслойкой плаценты.

Причины разрыва матки разнообразны. В конце прошлого века (1875) Бандль предложил механическую теорию механического разрыва матки. Согласно этой теории разрыв матки происходит вследствие несоответствия размеров таза матери и предлежащей части плода. Чаще всего такая ситуация развивается при сужениях таза, при разгибательных предлежаниях головки плода (передне-головное, лобное, лицевое), при патологическом асинклитизме, крупном (гигантском) плоде, при гидроцефалии, поперечном или косом положении плода.

При сужениях таза развиваются сильные сокращения матки, наиболее интенсивные в верхних отделах матки (в области тела и дна), в результате плод постепенно перемещается в нижний сегмент, стенки которого истончаются из-за сильного растяжения. Контракционное кольцо (граница между нижним сегментом матки и телом матки) поднимается вверх, достигая уровня пупка, часто принимая косое положение. Продолжение сокращений матки в подобной ситуации ведет к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки. (рис. 618стр 691 А.Н).

Другая теория была предложена Вербовым, согласно которой интактная матка не разрывается, разрыв матки может произойти лишь при наличии каких-либо патологических изменений миометрия. Предрасполагают к разрыву стенки матки рубцы после предшествовавшей операции кесарево сечение, после других операций на матке (энуклеация миоматозного узла, ушивание перфорационного отверстия после аборта и др.), дегенеративные и воспалительные изменения, инфантилизм, и др.

Согласно современным представлениям разрыв матки может происходить как впри наличии механического препятствия для родов, так и при наличии патологических изменений стенки матки. При сочетании указанных изменений (например, при наличии рубцовых изменений стенки матки и узкого таза) частота разрывов матки резко возрастает.

Чаще разрыв матки происходит у многорожавших женщин, очень редко - у первородящих.

Разрыв матки обычно происходит в период изгнания плода, когда проявляется механическое препятствие для рождения плода. При наличии патологических изменений стенки матки (рубец на матке, дегенеративные и воспалительные изменения), разрыв матки может произойти в 1 периоде родов и даже в самом начале родов. Известны также случаи разрыва матки во время беременности вследствие патологических изменений стенки матки.

классификация разрывов матки (по Л.С.Персианинову).

I.ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ:

1.Разрыв матки во время беременности.

2.Разрыв матки во время родов.

II.ПО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ:

1.Самопроизвольные: а) механические (при наличии несоответствия между размерами плода и таза матери); б).гистопатические (при наличии патологических изменений в стенке матки); в).смешанные (при сочетании механических препятствий для родов и наличии патологических изменений стенки матки).

2.Насильственные разрывы матки: а) травматические (от грубого вмешательства во время родов); б). смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжениия стенки матки).

III. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ:

1.Угрожающий разрыв матки.

2.Совершившийся разрыв матки.

IV.ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ:

1.Трещина (надрыв).

2.Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3.Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V.ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1.Разрыв в дне матки.

2.Разрыв в теле матки.

3.Разрыв нижнего сегмента.

4.Отрыв матки от сводов.

Клинические симптомы.

Угрожающий разрыв матки. Клиническая картина разрыва матки при наличии механического препятствия для родов (узкий таз, неправильные предлежания головки плода, крупный плода идр.) обычно очень характерна. Симптомы ее следующие:

• интенсивная родовая деятельность, схватки часто принимают судорожный характер;

• нижний сегмент матки перерастянут, стенки его тонкие, болезненны при пальпации;

• контракционное кольцо располагается на уровне пупка, положение его косое;

• круглые маточные связки резко натянуты, болезненны;

• края маточного зева отечные, отек может распространяться на влагалище и промежность;

• мочеиспускание затруднено в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между костями головки плода и таза матери;

• появление кровянистых выделений, свидетельствующие о начале разрыва тканей;

• роженица возбуждена, утомлена (она кричит, мечется в постели), жалуется на сильные боли.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки при наличии вследствие патологических изменений стенки матки не столь выражена отличается отсутствием бурной родовой деятельности: сокращения матки частые и болезненные, но не сильные. Другие симптомы, такие как перерастяжение нижнего маточного сегмента, отечность шейки матки, влагалища и наружных половых органов, могут присутствовать, но редко. При наличии рубца на матке после кесерева сечения симптомами угроза ее разрыва являются боли по ходу рубца во время сокращений матки, болезненность рубца при пальпации, истончение его (симптом ниши).

При отсутствии соответствующего лечения угроза разрыва матки завершается разрывом матки.

Совершившийся разрыв матки характеризуется симптомами:

• Чрезвычайно сильная, резкая, острая боль в животе, ощущаемая в момент разрыва.

• Внезапное прекращение родовой деятельности после разрыва матки.

• Состояние роженицы резко ухудшается вследствие острой анемии и шока. Кожа и видимые слизистые приобретают резкую бледность окраски, черты лица заостряются, пульс малый и частый, АД падает. Часто возникают тошнота, рвота.

• При полном разрыве плод выходит в брюшную полость полностью или частично, пальпируется непосредственно под тканями передней брюшной стенки. Предлежащая часть плода, ранее была находившаяся во входе в малый таз, теперь поднимается высоко над входом и становится подвижной. Тоны сердца плода не выслушиваются. Сократившаяся матка может определяться рядом с плодом в виде плотного образования.

• Наружное кровотечение обычно не сильное, иногда бывает даже незначительным. Кровь скапливается в отлогих частях брюшной полости. При неполном разрыве матки образуются гематомы соединительных тканей.

При наличии патологических изменений стенки матки разрыв происходит вследствие постепенного расхождений тканей. Отсутствуют резкие сильные боли, сокращения матки не прекращаются внезапно, а постепенно затихают.

профилактика разрыва матки.

Профилактика разрывов матки заключается в правильной организации акушерской помощи. Обязательным является тщательное наблюдение за всеми беременными женщинами. Все беременные с наличием высокого риска разрыва матки подвергаются специальному ведению. Определяются факторы риска разрыва матки: узкий таз, неправильные предлежания плода, переношенная беременность, крупный плод, вялая брюшная стенка и матка у многорожавших женщин, неблагополучный акушерский анамнез (патологические роды в анамнезе, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные инфекционно-воспалительные заболевания), наличие кесарева сечения и других операций на матке в анамнезе.

лечение разрыва матки.

При появлении признаков угрожающего разрыва матки необходимо прекратить или ослабить родовую деятельность и произвести операцию кесарево сечение.

Для ослабления или прекращения родовой деятельности назначается ингаляционный эфирный наркоз. Под глубокой анестезией производится бережное родоразрешение женщины. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции производится кесарево сечение. Мертвый плода извлекается с помощью плодоразрушающей операции. Такие операции, как повороты плода, наложение акушерских щипцов при угрозе разрыва матки противопоказаны, так как даже попытка к производству этих операций неизбежно ведет к разрыву матки.

При совершившемся разрыве матки немедленно производится лапаротомия. Из брюшной полости удаляют плод, плаценту, кровь. Производят экстирпацию матки. В некоторых случаях возможно ушивание матки (у молодых женщин, если после разрыва прошло очень мало времени, и при отсутствии инфекции). Во время операции и после нее проводят мероприятия, направленные на профилактику и лечение кровопотери, геморрагического шока. Проводятся гемотрансфузии, внутривенные инфузии солевых растворов, плазмы, белковых препаратов, поддержание сердечной деятельности.

выворот матки.

При вывороте матки внутренняя поверхность матки выворачивается наружу и выходит из половой щели; слизистая оболочка при этом становится наружным слоем, в то время как серозная оболочка – внутренним. Происходит это следующим образом: вначале дно матки вдавливается в ее полость, затем дно достигает зева, после чего вывернутая наизнанку матка располагается во влагалище или даже выходит за пределы половой щели.

Выворот матки происходит при следующих условиях: а).зев матки раскрыт, б).стенки матки расслаблена (гипо- или атония матки), с).на дно матки производится давление сверху (при выжимании последа) или влечение снизу (потягивание за пуповину). Вывороту матки способствуют: 1).сочетание расслабления стенки матки и выжимание последа по Креде-Лазаревичу без предварительного массажа дна матки; 2).потягивание за пуповину, особенно при недостаточном сокращении матки и широко раскрытом маточном зеве.

Выворот матки после родов сопровождается тяжелыми симптомами: острой болью в животе вплоть до развития шока. Появляется бледность кожи и слизистых, частый пульс, падение АД, тошнота, рвота, потеря сознания. Из половой щели показывается вывернутая матка ярко-красного цвета. Иногда матка выворачивается вместе с неотделившимся последом. В нижней части живота появляется воронкообразное углубление. Выворот матки может привести к смерти женщины.

Лечение.

Под глубоким наркозом производится осторожное вправление матки. Перед вправлением матки должен быть удален неотделившийся послед. После вправления матки производится тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Проводятся мероприятия по борьбе с шоком и возможной инфекцией.

расхождение лонного сочленения.

Во время беременности происходит серозное пропитывание связочного аппарата и сочленений таза. Особенно выражено это в области лонного сочленения. У некоторых женщин размягчение сочленений таза бывает очень значительным. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо таза во время родов может вызвать расхождение ветвей лонного сочленения. Способствуют этому также узкий таз, крупный плод, некоторые виды оперативного родоразрешения. Иногда расхождения лонного сочленения сопровождаются кровотечениями, травмами уретры, мочевого пузыря, клитора.

При осложненных родах (особенно оперативных) может повреждаться крестцово-копчиковое сочленение.

При расхождении лонного сочленения женщина предъявляет жалобы на боль в области симфиза, усиливающуюся при ходьбе. Особенно сильной становится боль при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. При пальпации определяется углубление между разошедшимися концами лонных костей. При необходимости диагноз может быть подтвержден ультразвуковым или рентгенологическим исследованием.

Лечение.

Рекомендуется строгий постельный режим и широкое тугое бинтование области таза. Постельный режим необходимо назначать на 3-5 недель (иногда и дольше). У некоторых женщин в результате расхождения меняется походка (утиная походка), однако обычно это исчезает с течением времени.

послеродовые свищи.

При патологических родах могут возникать такие осложнения, как урогенитальные и ректовагинальные свищи. Урогенитальные свищи - это патологические сообщения между мочевым пузырем и влагалищем (пузырно-влагалищные свищи), или между уретрой и полостью влагалища. В редких случаях могут возникать патологические сообщения между мочевым пузырем и полостью канала шейки матки. В таких случаях моча ( или только часть ее) истекает во влагалище (или канал шейки матки) и выходит наружу вместе с выделениями половых путей. При ректовагинальных свищах во влагалище попадают фекальные массы. Послеродовые свищи являются тяжелейшими осложнениями, возникающими у женщин в результате патологических родов.

Свищи формируются в результате длительного сдавления мягких тканей половых путей и соседних органов между стенками таза и костями предлежащей части плода (при узком тазе, неправильных предлежаниях плода, патологическом асинклитизме, крупном плоде и т.д.). Сдавление вызывает нарушение циркуляции крови в тканях с развитием некроза и отторжением тканей. После отторжения некротизированных участков образуются сообщения между влагалищем и прямой кишкой или мочевым пузырем (или уретрой) и фекалии (или моча) попадают во влагалище. Обычно это проявляется на 5 – 7 сутки после родов. (рис. 619тр 692А.Н).

Свищи могут формироваться также в результате травм половых путей и соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) при различных операциях в процессе родов (плодоразрушающие операции, наложение акушерских щипцов и т.д.). В таких случаях свищи появляются сразу после родов.

Возникновение послеродовых свищей можно предупредить правильным ведением родов. Нельзя допускать длительного стояния головки на одной плоскости таза после излития околоплодных вод. Если головка задерживается на одной из плоскостей таза в течение 2 часов и более, необходимо произвести вагинальный осмотр для уточнения диагноза и выбора метода родоразрешения, наиболее благоприятного в данной ситуации. Необходимо постоянно оценивать функцию мочевого пузыря в родах. При задержке самостоятельного мочеотделения необходимо произвести бережную катетеризацию мочевого пузыря. Появление в моче даже незначительной примеси крови свидетельствует об угрозе возникновения свища и является показанием для немедленного оперативного родоразрешения.

Лечение свищей оперативное. В редких случаях очень маленькие свищи могут заживать самостоятельно при наличии правильного ведения. Основным условием является обеспечение чистоты наружных половых органов, обработка кожи наружных половых органов и слизистой влагалища стерильным маслом или вазелином, эмульсией антибиотиков для предупреждения раздражений.

При обнаружении урогенитального свища в уретру вставляется постоянный катетер (сроком на 6-7 дней). Катетер систематически должен промываться стерильными растворами. С профилактической целью назначаются гексаметилентетрами, невиграмон, антибиотики. Если свищ самопроизвольно не закрывается, необходимо его оперативное лечение – ушивание свища, которое проводится через 4-6 месяцев.

Вопросы для самоподготовки.

1.При первой степени разрыва промежности:

• *мышцы промежности не разрываются,

• мышца промежности разрываются,

• разрываются мышцы промежности и наружный сфинктер.

2. Разрыв матки чаще происходит у:

-*многорожавших,

- у молодых первородящих женщин.

3.Разрыв матки характеризуется всеми симптомами кроме:

• внезапная резкая боль в животе, ощущаемая в момент разрыва,

• сразу же после разрыва прекращается сократительная деятельность матки,

• состояние роженицы резко ухудшается из-за острой анемии и шока,

• нарушение отделениея последа в 3 периоде родов.

4. Если произошел разрыв матки необходимо:

• *немедленно произвести лапаротомию, извлечение плода и экстирпацию матки,

• произвести наложение акушерских щипцов,

• произвести вакуум-экстракцию плода.

5. Выворот матки происходит приследующих условиях, кроме:

• полное раскрытие шейки матки,

• расслабление стенок матки,

• давления на матку снаружи ( при выжимании последа),

• *слабости родовой деятельности.

6.Расхождение лонного сочленения может быть вследствие:

• *узкого таза,

• малых размеров плода,

• слабости родовой деятельности.