Глава 12.

аномалии родовой деятельности матки.

Аномалии родовой деятельности матки являются одним из частых акушерских осложнений, которые ведут к ухудшению состояния материи плода.

Частота аномалий родовой деятельности составляет 10 – 20% среди всех осложнений родов.

Классификация.

1.Патологический прелиминарный период.

2.Слабость родовой деятельности:

• первичная,

• вторичная,

• слабость потуг.

3.Чрезмерная родовая деятельность.

4.Дискоординированнная родовая деятельность:

• гипертонус нижнего сегмента матки,

• контракционное кольцо,

• дистоция шейки матки,

• тетания матки.

Этиология.

Причины нарушения сократительной деятельности матки в родах многообразны: нервный стресс, эндокринные заболевания, расстройства метаболизма и другие. Основные причинные факторы аномалий родовой деятельности можно разделить на 5 групп:

• Акушерские факторы (преждевременное излитие околоплодных вод, клинический узкий таз, изменения мышцы матки из-за перерастяжения ее при крупном плоде, многоводии, двойне).

• Факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфантилизм, врожденные аномалии половых органов, поздний возраст первородящей, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты в анамнезе, миома матки).

• Экстрагенитальные заболевания, общие инфекционные заболевания.

• Плодовые факторы (гипотрофия плода, внутриутробное инфицирование плода, анэнцефалия, перенашивание).

• Ятрогенные факторы (неправильное родовозбуждение, недостаточное обезболивание родов).

патологический прелиминарный период.

Клинические признаки патологического прелиминарного периода:

• болезненные сокращения матки, нерегулярные по частоте, продолжительности и интенсивности, продолжающиеся более 6 часов;

• отсутствие раскрытия шейки матки, несмотря на сокращения ее;

• нарушения ритма сна и отдыха, беременная чувствует себя уставшей, ночью не спит из-за болей;

• ухудшение состояния матери;

• ухудшение состояния плода (внутриутробная гипоксия плода, связанная с длительностью прелиминарных схваток);

• гипертонус нижнего сегмента матки;

• предлежащая часть плода расположена высоко над входом в малый таз, подвижна.

Лечение.

Лечение патологичесого прелиминарного периода следует начинать с создания условия для полноценного отдыха беременной и релаксации миометрия. С этой целью назначается седативная терапия, создается акушерский сон-отдых на 2-3 часа. С целью создания акушерского сна-отдыха внутривенно вводится 2 мл 1% раствора промедола, 0,5 мг атропина, 10 мг седуксена, 10 мг пипольфена в качестве премедикации, затем внутривенно 20 мл 20% раствора оксибутирата натрия. Назначаются спазмолитики (но-шпа 2 мл 2% раствора, папаверина гидрохлорид 2 мл и др.), для созревания шейки матки создается гормонально энергетический фон: синестрол 20.000 единиц внутримышечо, 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно, витамины В₁, В₆ внутримышечно. В течение 2 часов после введения комплекса препаратов беременная спит. Через 2-3 часа внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлористого кальция, повторяется гормонально-энергетический фон, в зависимости от состояния родовой деятельности решается вопрос о дальнейшем ведении. При наличии регулярной родовой деятельности роды ведутся согласно акушерской ситуации. При отсутствии родовой деятельности – ведение консервативно-выжидательное: гормонально-энергетический фон, седативная терапия. При отсутствии эффекта от проведенной терапии (продолжаются нерегулярные болезненные неэффективные сокращения матки) показано оперативное родоразрешение с помощью кесарева сечения.

слабость родовой деятельности (гипоактивность матки).

Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичной слабостью родовой деятельности называют такую, которая возникает с самого начала родов. Слабость родовой деятельности, которая возникает после периода хорошей родовой деятельности, называют вторичной. Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц переднего брюшного пресса, диафрагмы, скелетной мускулатуры или утомления.

Первичная слабость родовой деятельности. Сокращения матки слабые и короткие, интервалы между схватками длинные (за 10 минут менее 3 схваток).

Степень раскрытия шейки матки недостаточная, отсутствует продвижение головки по родовому каналу, даже при наличии соответствия размеров головки плода и таза матери. Матка хорошо расслабляется между схватками, легко пальпируются части плода, выслушивается сердцебиение плода, которое остается неизменным на высоте схватки. Состояние роженицы спокойное, схватки мало болезненны, чаще ощущается дискомфорт на высоте сокращения матки.

Первичная слабость родовой деятельности может продолжаться до периода изгнания плода, в таком случае она переходит в слабость потуг. Роды характеризуются значительным удлинением их продолжительности, пациентка чувствует утомление и усталость. Частыми осложнениями, которые развиваются вследствие слабости родовой деятельности, являются: гипоксия и асфиксия внутриутробного плода, кровотечения в 3 периоде родов и в раннем послеродовом периоде вследствие гипотонии матки. В случае, когда слабость родовой деятельности сочетается с преждевременным излитием околоплодных вод, развиваются эндометрит или хориоамнионит в родах, послеродовые септические заболевания вследствие распространения инфекции восходящим путем.

Диагностика слабости родовой деятельности:

• опрос пациентки (обратить внимание на продолжительность родов, характер схваток при предыдущих родах, наличие этиологических факторов анамнезе);

• наружное обследование пациентки (пальпаторное определение тонуса матки и частоты схваток, определение длительности схваток и продолжительности интервала между ними);

• наружная или внутренняя гистерография, кардиотокография;

• внутреннее акушерское исследование (скорость раскрытия шейки матки в первом периоде родов, скорость продвижения предлежащей части плода по родовому каналу).

Обычно скорость раскрытия шейки матки составляет 0,35 см/час в латентной фазе 1 периода родов, 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5см/час у повторнородящих в активной фазе, и 1-1,5 см/час фазе замедления.

Скорость продвижения предлежащей части по родовому каналу осле раскрытия шейки матки до 8-9 см составляет 1 см/час.

Необходимо: убедиться в том, что пациентка находится в родах (исключить патологический прелиминарный период) и исключить наличие диспропорции размеров таза матери и головки плода.

ведение.

Основным признаком патологического прелиминарного периода, позволяющим отличить его от первичной слабости родовой деятельности, является нерегулярность схваток, в то время как при первичной слабости родовой деятельности схватки всегда являются регулярными.

Для исключения диспропорции размеров таза матери и головки плода производится измерение таза матери, определяется предполагаемая масса плода, определяются признаки клинического несоответствия в родах (см. «Клинический узкий таз»).

Лечение первичной слабости родовой деятельности должно быть как можно более ранним. Оно зависит от общего состояния роженицы.

Если роженица не утомлена, производится стимуляция родовой деятельности с помощью простагландина и окситоцина. Простагландины – это производные простаноик-кислоты, от которой и берет начало название этих препаратов.

Простагландины оказывают окситотический эффект на миометрий беременной матки. Простагландины используются для лечения гипоактивности матки в первом периоде родов, в то время как окситоцин чаще применяется для стимуляции сокращений матки во втором периоде. Как простагландины, так и окситоцин применяются в родах только внутривенно капельно способом под строгим врачебным контролем. Обычно эффект стимуляции сокращений матки начинает проявляться уже при низких дозах, однако индивидуальный подбор дозы и скорости введения является обязательным для профилактики осложнений. Обычно перед началом стимуляции простагландином или окситоцином производится амниотомия – вскрытие оболочек плодного пузыря.

5 единиц окситоцина разводится на 500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) Вводить начинают со стартовой дозы 6 – 8 капель в минуту, через каждые 10 минут увеличивая скорость введения на 6-8 капель, до достижения желаемого эффекта. Однако скорость введения окситоцина не должна превышать 40 капель в минуту, так как при такой скорости резко возрастает риск развития острой внутриутробной асфиксии и гибели плода, тетании и разрыва матки.

Простагландины (энзапрост, простенон, простин) используются по аналогичной схеме: 5 мг энзапроста разводят с 500 мл изотонического раствора, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту. Каждые 10 минут скорость введения повышают на 6-8 капель до достижения желаемого эффекта, но не более 40 капель в минуту. Эффективным является комбинированное введение простагландина и окситоцина: 2,5 единицы (0,5 мл) окситоцина, 2,5 мгэнзапроста разводят на 500 мл 5% раствора декстрозы и вводят внутривенно капельно по той же схеме.

Если роженица утомлена, необходимо предоставить ей отдых перед началом стимуляции. Для этого создается акушерский сон-отдых:2 мл 1 % раствора промедола, 2 мл пипольфена внутривенно в качестве премедикации, затем вводится 20 мл 20% раствора оксибутират натрия внутривенно. В течение 2-3 часов роженица спит. На это время назначается оксигенация. По окончании этого времени внутривенно вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 20 мл 40% раствора глюкозы, комплекс витаминов. После начинается лечение слабости родовой деятельности. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано родоразрешение путем операции кесарево сечение для профилактики материнрской и перинатальной заболеваемости.

Вторичная слабость родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельности может возникать как следствие тех же факторов, что и первичная. Часто она развивается при утомлении роженицы из-за удлинения продолжительности родов. Однако чаще всего вторичная слабость родовой деятельности развивается при узком тазе, крупном плоде, неправильных предлежанях плода (клинически узкий таз).

ведение родов с вторичной слабостью родовой деятельности достаточно сложная задача для акушера. Если вторичная слабость развивается в результате клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода в родах, лечение оперативное – кесарево сечение. В остальных случаях лечение вторичной слабости родовой деятельности проводится по уже описанной схеме: сон-отдых, затем стимуляция.

Чрезмерная родовая деятельность (гиперактивность матки).

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность встречается реже, чем слабость родовой деятельности. Интенсивные и болезненные сокращения матки обычно встречаются у женщин с легко возбудимой нервной системой, с различными нейро-эндокринными заболеваниями. Чрезвычайно сильные сокращения матки могут возникать у женщин с узким тазом, крупным плодом, неправильных предлежаниях плода, т. е. при наличии препятствия для продвижения плода по родовому каналу. Чрезмерная сила сокращений миометрия может привести к разрыву матки в родах. Если чрезмерная родовая деятельность развивается при нормальных размерах таза и головки плода, т.е. в отсутствие признаков клинически узкого таза, она завершается стремительными родами, продолжительность которых уменьшается до одного-трех часов. Часто такие роды завершаются вне стационара (дома, на улице, по дороге в роддом).

Клиническая картина при бурной родовой деятельности характеризуется бурным, внезапным началом интенсивных родовых схваток с очень короткими интервалами между ними (5 схваток за 10 минут). Матка не успевает расслабиться между схватками, роженица приходит в состояние возбуждения, кричит, вследствие нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод развивается острая внутриутробная гипоксия плода.

Роды при чрезмерной (бурной) родовой деятельности осложняются:

• травматизмом матери (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности, разрывы матки);

• кровотечния во втором и третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде;

• травматизм плода (внутричерепная травма, кефалогематомы, переломы костей), асфикия плода и новорожденного.