3.Аускультация.

Аускультация плода позволяет выслушать сердечные тоны плода и определить, жив ли плод, но также способствует уточнению предлежания плода по месту наилучшего выслушивания его сердцебиения.

Сердечные тоны плода лучше всего выслушивается через его спинку и левую лопатку при головном и тазовом предлежании, когда выпуклая часть спинки плода находится в прямом контакте со стенкой матки.

Как правило, при головном предлежании плода место наилучшего выслушивания плода находится ниже пупка справа или слева в зависимости от позиции плода, а при тазовом предлежании плода – выше пупка. Кроме того, место наилучшего выслушивания сердцебиения плода зависит от степени опускания предлежащей части в малый таз. Так, при переднем виде затылочного предлежания сердцебиение плода выслушивается на середине линии, соединяющей пупок и верхнюю ость подвздошной кости справа или слева в зависимости от позиции плода.

Внутренне акушерское исследование.

К методам внутреннего акушерского исследования относятся исследование с помощью зеркал, влагалищное исследование, двуручное (бимануальное) исследование.

Исследование с помощью зеркал.

Существует несколько разных видов влагалищных зеркал, но наиболее часто в акушерской практике используются двустворчатые зеркала Куско или ложкообразные зеркала Симса. Во время беременности могут быть использованы зеркала Куско или Симса, в послеродовом периоде используют ложкообразные зеркала Симса.

Это исследование позволяет осмотреть влагалище и шейку матки. При этом следует обратить внимание на цвет и состояние слизистой влагалища. Легкая цианотичность слизистой характерна для беременности. Раскрытие наружного зева шейки матки может означать наличие угрозы прерывания беременности. Исследование в зеркалах позволяет также провести взятие мазков на исследование по Папаниколау, для микроскопического и бактериологического исследования выделений из влагалища и из шейки матки.

Влагалищное исследование беременной. Акушер вводит указательный и средний пальцы правой руки во влагалище обследуемой при этом большой палец направлен к симфизу, а четвертый и пятый пальцы согнуты и тыльной стороной прижаты к промежности. Производится пальпация мышц тазового дна, стенок влагалища, сводов влагалища, влагалищной части шейки матки (форма, консистенция, направление), наружного отверстия цервикального канала (степень раскрытия, форма).

Двуручное (бимануальное) влагалищное исследование является основным методом внутреннего исследования беременной. Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище обследуемой, легким надавливанием на шейку отодвигают ее кзади. Пальцы левой (наружной) руки акушера располагается плашмя на передней брюшной стенке пациентки и производят бережное надавливание в направлении малого таза, стремясь сблизить обе руки. При этом акушер пальпирует матку и определяет ее позицию, размеры, форму и т.д. Этот метод позволяет определить наличие и срок беременности (величину матки), тонус и возбудимость ее, определить состояние шейки матки, степень раскрытия ее, консистенцию длину, т.е. готовность к родам. Бимануальное исследование помогает уточнить предлежание плода и степень опускания ее в малый таз. Кроме того, это исследование позволяет определить состояние женского таза: размеры, изменение конфигурации и т.д.

Дополнительные методы обследования.

Ультразвуковое исследование. Диагностика положения, предлежания плода, определение его позиции могут быть затруднены в случаях выраженного ожирения, повышенного тонуса и возбудимости матки, при многоводии, а также при головке, вставившейся во вход в таз, особенно у первородящих. При этом производится УЗИ, которое помогает постановке диагноза. Кроме того, УЗИ используется для определения локализации плаценты, степени зрелости плаценты, для диагностики аномалий внутриутробного плода. Для оценки состояния плода определяется биофизический профиль плода. В послеродовом периоде с помощью УЗИ диагностируются остатки плацентарной ткани, эндометрит и др.

Рентгенологический метод исследования. Этот метод применяется все реже в акушерской практике в связи с его тератогенным эффектом. Он может применяться для диагностики только после срока беременности 38-39 недель, однако почти повсеместно он успешно заменен ультразвуком.

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ.

Диагностика беременности обычно производится на основании данных анамнеза, жалоб пациентки, данных общего и специального акушерского обследования, включая дополнительные методы обследования.

В первом триместре беременности диагностика ее производится на основании жалоб беременной, признаках беременности (определяемых при вагинальном исследовании), данных иммунологического исследования, радиоиммунного, ультразвукового методов исследования.

Принято подразделять признаки беременности на объективные и субъективные.

Субъективные признаки беременности называют сомнительными признаками. Объективные признаки делятся на вероятные и достоверные.

Сомнительные признаки беременности, как правило, имеют место при беременности ранних сроков.

Сомнительные признаки беременности.

1. Изменение аппетита, например отвращение к мясу, рыбе, другим продуктам. Этот признак встречается примерно в 50% случаев, чаще при первой беременности, чем при повторной. Обычно изменение аппетита появляется вскоре после задержки месячных и продолжается до 3 месяца беременности. Обычно изменение аппетита не отражается на общем состоянии беременной.

2. Изменение обоняния (отвращение к запаху духов, табака, любым другим запахам).

3. Изменения нервной системы: быстрая утомляемость, сонливость, повышенная возбудимость, быстрая смена настроения (лабильность настроения).

4. Тошнота по утрам. Это очень частый признак, который отмечается почти у 50% беременных. Тошнота обычно начинает беспокоить вскоре после задержки менструации, и продолжается до 3 месяца беременности. Обычно она непостоянна и не отражается на общем состоянии матери.

5. Пигментация кожи. Пигментация лба и щек обычно появляется с 24 неделе беременности, но может быть и раньше. Пигментация сосков и ореол, более выраженная у смуглых женщин, обычно появляется на 6-8 неделе гестации.

6. Увеличение подкожной жировой клетчатки, нарастание массы тела, увеличение живота тоже могут быть связаны с беременностью.

7. Учащение мочеиспускания. Это достаточно неприятный симптом, который появляется на 8-12 неделе беременности. Его причины: 1) давление матки на область дна мочевого пузыря вследствие выраженного наклонения ее кпереди; 2) гиперемия слизистой мочевого пузыря; 3) растяжение основания мочевого пузыря вследствие смещения шейки матки кзади. Все это приводит к раздражению мочевого пузыря при беременности, что сопровождается учащением мочеиспускания. Эти симптомы обычно исчезают после 12 недель беременности.

8. Изменения молочных желез. При сроке беременности 6-8 недель заметно набухание и чувство переполнения молочных желез, особенно явно ощущаемое первобеременными.

Все эти признаки в той или иной мере встречаются у беременных. В то же время, эти признаки могут иметь место и у небеременных женщин, в таких случаях они являются следствием различных заболеваний.

Вероятные признаки беременности.

Обычно они встречаются в ранние сроки беременности.

1. Задержка менструаций (или аменорея). Внезапное прекращение регулярного, предсказуемого менструального цикла один их самых первых признаков беременности. Но аменорея может наступить в результате многих заболеваний: гинекологических, эндокринных, в результате изменения питания, эмоционального стресса и др.

2. Изменения молочной железы. Эти изменения заметны больше у первобеременных женщин. Они более выражены при сроке беременности 6-8 недель. Это видимое увеличение молочных желез, с расширением подкожной венозной сети. Сосок и ареола становятся более пигментированными и выпуклыми. Появляется густой желтый секрет (молозиво).

3. Изменение окраски слизистой преддверия влагалища и передней стенки влагалища, видимое с 8 недель беременности. Цвет слизистой влагалища и шейки матки становится цианотичным вследствие выраженного притока крови из-за повышенной васкуляризации этой области при беременности. Однако подобное может иметь место и при различных других состояниях, например, при наличии опухолей в малом тазу, при фибромиоме матки.

4. Изменения размеров, формы и консистенции матки. Следует помнить, что подобные изменения могут быть не только при беременности, но и при опухолях и других заболеваниях матки, поэтому эти признаки не являются достоверными для беременности.

Матка увеличена до размеров куриного яйца при беременности 6 недель, до размеров гусиного яйца (мяч для крикета) – при сроке беременности 8 недель. При беременности 12 недель величина матки достигает размеров головки новорожденного, а дно ее достигает верхнего края симфиза. При беременности 6-8 недель матка резко отклонена кпереди.

Существует много различных признаков беременности, основанных на изменении величины, формы и консистенции матки.

Признак Пискачека. Это асимметричное увеличение матки, когда в месте имплантации оплодотворенного яйца матка увеличивается больше, чем в других отделах. По мере прогрессирования беременности симметрия восстанавливается.

Признак Гегара. Он определяется в 2/3 случаев. Этот признак демонстративен в сроке 6-10 недель беременности, у повторонородящих несколько раньше. Верхняя часть тела матки увеличена за счет растущего плодного яйца, нижняя часть тела матки остается пустой и размягченной, шейка же матки наоборот, имеет сравнительно более плотную консистенцию. Вследствие разницы в консистенции различных отделов матки, при бимануальном исследовании пальцы внутренней и наружной руки акушера легко сходятся ниже тела матки.

Признак Снегирева. При влагалищном исследовании беременной матки она вследствие механического раздражения сокращается под пальцами и становится более плотной.

Признак Гентера. Этот признак более демонстративен в ранних сроках беременности. Вследствие размягчения области перешейка матка резко отклонена кпереди и в то же время на ее передней поверхности определяется гребешок. Определяется не во всех случаях.

Признак Губарева-Гаусса – это чрезмерная подвижность шейки матки, определяемая в ранние сроки беременности.

Достоверные признаки беременности.

1. Пальпация частей плода.

2. Четкое выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом.

3. Активные шевеления плода, ощущаемые акушером при исследовании.

4. Кардиография плода, позволяющая обнаружить сердечную деятельность плода.

5. Ультразвуковое исследование плода, при котором четко определяются части плода либо оплодотворенное яйцо в полости матки.

Иммунологические признаки беременности.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), секретируемый клетками синтициотрофобласта, обладает антигенными свойствами. Его присутствие в крови или в моче может быть определено с помощью иммунологической реакции антиген-антитело. Этот тест определяется при задержке менструации, но является не показательным при сроке беременности свыше 12 недель. Добавление мочи беременной, содержащей антиген ХГЧ, добавляется к антисыворотке человеческого гонадотропина, ХГЧ связывается с антителами и нейтрализует их. Добавление эритроцитов (или частиц латекса), связанных с ХГЧ не сопровождается агглютинацией эритроцитов. Вместо равномерного осадка на дне пробирки определяется осадок в виде кольца. Это положительный тест на беременность. Если исследуемая моча не содержит ХГЧ, происходит реакция агглютинации, которая выражается в виде равномерного осадка, такой тест считается отрицательным.

В наши дни существует большое количество разнообразных тестов на беременность, основанных на этом принципе, например ББ-тест. Этот тест дает результат при очень низких концентрациях ХГЧ в моче – около 10 МЕ/л и могут быть использованы в более ранние сроки задержки месячных.

Радиоиммунные методы исследования.

Это более чувствительный метод, который используется при сроке задержки месячных до 7-10 дней и обладает большей достоверностью.

Ультразвуковые признаки беременности.

Характерным является обнаружение плодового мешка в виде светлого кольца, которое определяется уже с 5 недель гестации. Оплодотворенное яйцо можно обнаружить и при сроке задержки месячных не более 3 недель, при условии, что используется вагинальный датчик. Сокращения сердца плода можно определить уже при сроке беременности 7 недель. Движения внутриутробного плода определяются при сроке гестации 12 недель. Применение допплерографии позволяет определить сердечную деятельность пода уже при сроке беременности 10 недель.

Во втором триместре беременности (13-28 недель) диагностика беременности также базируется на субъективных симптомах (тошнота, рвота, аменорея, учащение мочеиспускания). При этом основное значение принимает не столько установка факта беременности, сколько определение срока беременности и наличия каких-либо осложнений.

Следующие признаки помогают в постановке диагноза в этом сроке.

1. Шевеление плода. Принимают во внимание первое шевеление, которое ощутила сама беременная. Первое шевеление обычно появляется на 20 неделе у первобеременной женщины, и на 18 – у повторнобеременной. Этот признак использует для подсчета срока беременности и предполагаемой даты родов.

2.Прогрессирующее увеличение матки. В конце 4 месяца беременности (16 нед.) дно матки располагается на середине расстояния между симфизом и пупком, или на 8 см выше лона. В конце 5 акушерского месяца (20 нед.) заметно увеличивается живот, дно матки определяется на высоте 11-12 см над лоном, или на 4 см ниже пупка. В конце 6 месяца беременности (24 нед.) дно матки находится на уровне пупка, или на 22-24 см выше лона, в конце 7 месяца (28 нед.) – на 3-4 см выше пупка, или на 25–28 см над лоном. Следует иметь в виду, что одни акушерский месяц равен 4 неделям.

3.Ощущение шевеления плода, а также пальпация его частей при наружном исследовании являются достоверными признаками беременности, и являются решающими в постановке диагноза.

4.Аускультация сердечных тонов плода также может явиться решающим фактором в постановке диагноза. Обычным акушерским стетоскопом сердцебиения плода могут быть выслушаны уже при сроке беременности 18-20 недель. Однако это зависит от положения плода в матке, степени развития подкожной жировой клетчатки матери и других индивидуальных факторов.

5.При влагалищном исследовании обычно определяется увеличенная матка, размягчение ее шейки. Можно определить предлежащую часть плода, симптом баллотирования головки.

6. УЗИ, кардиотокография, ЭКГ плода и другие дополнительные методы исследования также имеют значение.

В 3 триместре беременности при диагностике учитываются достоверные признаки беременности. Срок беременности определяется на основании даты последней менструации, 1 шевеления плода, срока беременности при первом вагинальном осмотре, а также на высоты стояния дна матки (величины матки). Высота стояния дна матки определяется сантиметровой лентой, при этом

оценивается расстояние от верхнего края симфиза до дна матки. Определяется также окружность живота на уровне пупка. В конце 8 месяца беременности (32 нед.) дно матки стоит на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, выше лона на 30-32 см, пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка достигает 80-85 см. В конце 9 месяца (36 нед.) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг. Окружность живота в среднем 90 см. Пупок сглажен. В конце 10 акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота – 95-100 см, пупок выпячен. Головка у первородящих женщин прижата ко входу в малый таз, у повторнородящих - подвижна над входом в малый таз.