Классификация диабета

А. Клинические формы диабета:

• Инсулин-зависимый диабет (диабет 1 типа)

• Инсулин-независимый диабет (диабет 2 типа)

• Другие формы диабета ( вторичный диабет)

• Гестационный диабет.

Б. Степени тяжести диабета:

• Легкая степень тяжести ( 1 степень тяжести)

• Средняя степень тяжести (2 степень)

• Тяжелая степень ( 3 степень)

В. В зависимости от компенсации:

• Компенсированный диабет

• Субкомпенсированный диабет

• Декомпенсированный диабет.

Диабет во время беременности может встречаться в следующих стадиях развития:

Потенциальный диабет. О потенциальном диабете говорят при наличии нормальных показателях теста толерантности к глюкозе у больных с семейной наследственностью, или при рождении в анамнезе детей с крупной массой тела.

1. Латентный диабет. О латентном диабете говорят, когда в обычной ситуации больная имеет нормальные показатели теста толерантности к глюкозе. Однако при различных стрессах проявляются нарушения толерантности к глюкозе, которые исчезают после стресса.

2. Субклинический диабет. Это постоянно нарушенная толерантность к глюкозе, вне зависимости от стрессовых факторов. Хотя клинических признаков диабета еще нет.

3. Предиабет. В анамнезе указания на рождение детей у крупной массой тела (свыше 4 кг), мертворождения, гипертрофия поджелудочной железа по данным аутопсии, семейный анамнез.

4. Явный, или клинический диабет. Это пациентки с нарушенной толерантностью к глюкозе, с симптомами диабета, с повышенным содержанием сахара в крови. Состояние может быть диагностировано до наступления беременности, равно как может быть впервые выявлено при беременности.

Течение беременНости при сахарном диабете.

Сахарный диабет осложняет течение беременности, родов, послеродового периода. Характерными осложнениями являются выкидыши, преждевременные роды, повышение частоты возникновения ОПГ-гестозов. Увеличение частоты тяжелых форм ОПГ-гестозов (преэклампсии 3 степени, эклампсии). Одним из наиболее частых осложнений беременности при сахарном диабете является многоводие, при котором к тому же часто обнаруживаются врожденные уродства плода (до 25050%). Нередкими осложнениями являются также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность.

Роды при сахарном диабете осложняются аномалиями родовой деятельности, развитием клинически узкого таза при крупном плоде, дистоцией плечиков, разрывами промежности, кровотечениями в 3 периоде родов и в ране послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде достаточно часто развивается эндометрит.

У плода при сахарном диабете также развиваются серьезные осложнения: макросомия, диабетическая фетопатия, врожденные аномалии развития, травматизм в родах. Период новорожденности часто осложняется вторичной асфиксией, РДС новорожденного, перинатальными инфекциями, что определяет высокий уровень перинатальной смертности при сахарном диабете у матери.

Течение сахарного диабета при беременности.

Беременность является метаболическим стрессом для диабета, поэтому сахарный диабет при беременности имеет тенденцию к утяжелению. После 10 недель беременности в течение 2-3 месяцев повышается толерантность к глюкозе, наблюдается улучшение компенсации диабета, возникает необходимость уменьшить дозу инсулина. Повышение толерантности к глюкозе связывают с действием хорионического гонадотропина. После 24-28 недель беременности толерантность к глюкозе снижается, появляются гипергликемия, глюкозурия, в связи с чем необходимо увеличить дозу инсулина. Ухудшение течения диабета во втором триместре беременности связывают с контринсулярным действием плацентарного лактогена, плацентарных эстрогенов, прогестерона, свободного кортизола. В последние недели перед родами потребность в инсулине снова снижается, возможно это связано с развитием функции поджелудочной железы плода.

В послеродовом периоде потребность в инсулине существенно снижается.

Тем не менее, частота и степень проявления сосудистых изменений, характерных для сахарного диабета, при беременности увеличиваются.

Сахарный диабет у беременной считается компенсированным, если уровень сахара в крови колеблется от 4,4 ммоль/л до 6,6 ммоль/л.

В связи с возможностью развития тяжелых осложнений, беременность и роды противопоказаны для следующих категорий больных сахарным диабетом:

1. при наличии прогрессирующих сосудистых изменений;

2. пациенткам с инсулино-резистентными формами сахарного диабета;

3. диабет у обоих родителей;

4. сочетание диабета с активной формой легочного туберкулеза;

5. при наличии кетоацидоза;

6. антенатальная и интранатальная смертность в анамнезе;

7. некоторые другие состояния.

Ведение беременности. Каждая беременная с сахарным диабетом должна быть госпитализирована до 12 недель беременности для определения противопоказаний к пролонгированию беременности. Цель этой госпитализации: определение срока беременности, коррекция инсулинотерапии, определение противопоказаний к пролонгированию беременности.

Следующая профилактическая госпитализация производится в сроке беременности 20-24 недели. Помимо коррекции инсулинотерапии, уточнения срока беременности, производится обследование состояния фето-плацентарного комплекса, диагностика врожденных аномалий развития плода, развития акушерских осложнений, таких как ОПГ-гестоз, лечение их.

Третья профилактическая госпитализация показана в сроке 30-34 недели беременности для подготовки к предстоящим родам.

Оптимальным сроком родоразрешения беременной с сахарным диабетом является 36-37 недель беременности, так как после 37 недель беременности прогрессируют процессы старения плаценты, что может явиться причиной внутриутробной гибели плода. Родоразрешение ранее этого срока производится редко в связи с недоразвитием плода.

Оптимальным методом родоразрешения беременных с сахарным диабетом являются роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано в следующих случаях: наличие сосудистых осложнений во время беременности (диабетическая ретинопатия, гломерулосклероз), кетоацидоз во время беременности или родов, острая почечная недостаточность, крупный плод, тяжелые формы гестозов, кровотечения, связанные с отслойкой, предлежанием плаценты.

Диабетическая фетопатия новорожденных.

Специфические особенности развития новорожденного при сахарном диабете у матери называются диабетической фетопатией новорожденного. При диабетической фетопатии новорожденный с гестационным возрастом 36 недель имеет такую же массу тела, как и доношенный, кроме того имеется диспропорция размеров головки и плечевого пояса (окружность плечиков больше окружности головки), что часто является причиной родовых травм. Часто причиной травм новорожденного является длительная хроническая гипоксия плода. Несмотря на большие размеры и массу тела, новорожденный с диабетической фетопатией имеет признаки недоношенности: мягкие кости черепа, большие размеры родничков, респираторный дистресс синдром. Поэтому прогноз обычно неблагоприятен.

Пиелонефрит и беременность.

Частота пиелонефрита при беременности составляет 6-10 %. Это инфекционно-воспалительное заболевание, чаще всего возбудителем инфекции являются E. coli, энтерококки, стафилококки, стрептококки, смешанная инфекция. Беременность может способствовать развитию пиелонефрита в связи со снижением тонуса мочеточников и почечных лоханок, застоем мочи в мочевом пузыре и мочеточниках. Эти процессы более выраженны после 20 недель беременности, в связи с увеличением содержания прогестерона в крови. Поэтому 20-24 недель беременности являются критическим сроком для возникновения или обострения уже имеющегося пиелонефрита.

Пилонефрит у беременных может быть острым и хроническим.

Острый пиелонефрит обычно появляется уже после 16 недель беременности. Клинические симптомы: боли в области поясницы, часто иррадиирующие в пах, лихорадка, часто озноб, дрожь, анорексия, тошнота, рвота, в связи с общей интоксикацией. Типичными симптомами являются учащение мочеиспускания и болезненность при мочеиспускании. Симптом Пастернацкого положительный, В анализах крови обычно определяются бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия.

Пиелонефрит может с самого начала протекать по типу хронического, а может развиваться как следствие неполноценного лечения острого или возвратного пиелонефрита. При хроническом пиелонефрите бессимптомная бактериурия чередуется с периодами обострения. Диагностика может быть затруднена в связи с тем длительностью бессимптомного периода, когда в моче не определяются ни белок, ни лейкоциты. Хронический пиелонефрит часто сопровождается развитием хронической гипертензии. Характер материнских и перинатальных осложнения зависит от степени поражения почек.

течение беременности при пиелонефрите.

Наиболее частым осложнением беременности при пиелонефрите являются преэклампсия и эклампсия, невынашивание, внутриутробные поражения плода. Частота ОПГ-гестозов среди беременных с пиелонефритом достигает 40%, при этом чаще всего развиваются именно тяжелые формы. Частота преждевременных родов достигает 30%, перинатальной смертности – 25%. Частыми осложнениями являются асфиксия, гипотрофия, задержки развития, внутриутробные аномалии развития плода.

Течение пиелонефрита при беременности.

Течение пиелонефрита при беременности ухудшается. Беременность способствует обострению хронического пилонефрита, при отсутствии соответствующего лечения обострения во время беременности могут повторяться до 2-3 раз.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.

Группы повышенного риска среди беременных с пиелонефритом:

1.Первую степень риска имеют беременные с острым пиелонефритом, который возник впервые во время этой беременности.

2.Вторую степень риска имеют беременные с хроническим пиелонефритом, который возник до беременности.

3.Третью (самую высокую) степень риска имеют беременные с пиелонефритом, осложненным азотемией, гипертензией, а также женщины с пиелонефритом единственной почки.

Женщинам с третьей степенью риска беременность противопоказана, так. как при этом возникают осложнения, могущие привести к материнской летальности.

Лечение пиелонефрита при беременности должно проводиться строго в стационарных условиях. Беременные с хроническим пиелонефритом должны быть госпитализированы трижды в течение беременности для проведения профилактического лечения.

1 госпитализация – в сроке до 10 недель беременности. Проводится обследование общего состояния беременной, состояние мочевыводящей системы, определяется возможность пролонгирования беременности (определяется наличие или отсутствие противопоказаний к беременности).

Проводится лечение: антибактериальная терапия (пенициллин 10.000 000 единиц в сутки внутримышечно, или ампициллин 500 мг 4 раза в день, или пиопен 1 г 4 раза в день) в течение 7-8 дней.

2 профилактическая госпитализация производится в сроке 20-22 недели беременности для профилактики обострения процесса. Проводится следующее лечение: антибактериальная терапия (цефуроксим 500 мг 4 раза в сутки, возможно применение гентамицина, канамицина, олеандомицина). В этом сроке беременности в комплекс лечения включаются невиграмон, неграм по 2 капсулы 4 раза в день в течение 10 дней. Возможно назначение фурагина по 0,1 г 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 0,2 г 3 раза в день в течение 10 дней. Уросульфан обычно назначается по 0,5 г 3 раза в день в течение 12-14 дней. Назначается диета с ограничением соли и воды. При повышении температуры тела показан постельный режим. Назначаются антигистаминные препараты, спазмолитики, проводится лечение для профилактики гипоксии плода, преждевременных родов.

3 профилактическая госпитализация производится в 3 триместре беременности, в сроке 34-36 недель, для полного обследования, выбора тактики родоразрешения, и подготовки к нему. Антибиотики применяются по показаниям, проводится лечение внутриутробной гипоксии плода, лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарной микроциркуляции.

Родоразрешение через естественные родовые пути является лучшим вариантом для беременных с пиелонефритом. Кесарево сечение обычно противопоказано в связи с наличием очага инфекции, и может быть произведено только по абсолютным показаниям, при этом предпочтение отдается защитным вариантам (экстраперитонеальное кесарево сечение, кесарево сечение с изоляцией брюшной полости).

В послеродовом периоде высок риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, поэтому с профилактической целью назначается антибактериальная терапия.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА.

Беременность и роды предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе женщины. Здоровые женщины преодолевают повышенные нагрузки при беременности с легкостью, в то время как у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы развиваются циркуляторные нарушения и другие осложнения.

ЧАСТОТА. Заболевания сердца встречаются примерно в 1 % случаев от общего числа родов. Чаще всего встречаются ревматические поражения сердца, затем – врожденные пороки.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Во время беременности постепенно увеличивается матка и сеть сосудов, питающих ее, возникает дополнительное – маточно-плацентарное кровообращение. В связи с увеличением объема сосудистого русла значительно увеличивается объем циркулирующей крови. Все компоненты крови в течение беременности увеличиваются в объеме, но в разной степени в и разные сроки гестации.

Увеличение объема плазмы начинается с 10 недели беременности, затем быстро возрастает - до 32-34 недели, в этом сроке объем циркулирующей крови достигает максимума, превышая исходный уровень на 35-40%. Объем циркулирующей плазмы возрастает за время беременности на 1.3 литра. Количество циркулирующих эритроциров во время беременности увеличивается параллельно увеличению объема плазмы, но в меньшей степени. Объем эритроцитов увеличивается в среднем на 18-25% во время беременности, таким образом непропорциональное увеличение объема плазмы и эритроцитов приводит к развитию состояния гемодилюции во время беременности. Увеличение объема циркулирующей крови, гемодилюция означают повышение нагрузки для сердечно-сосудистой системы беременной.

Затем объем циркулирующей крови остается практически неизменным до срока родов. Во время родов, или вскоре после них, объем крови несколько уменьшается в связи с дегидратацией и кровопотерей. Обычно ко второй неделе послеродового периода объем крови возвращается к исходному уровню (до беременности).

Здоровое сердце имеет достаточный резерв мощности для преодоления повышенной нагрузки. При наличии какой-либо патологии сердца эти резервы недостаточны, поэтому рано или поздно развивается нарушение сердечной деятельности. Эти нарушения впервые проявляются в 30-32 недели беременности, но чаще всего они возникают во время родов или вскоре после них. Дополнительными факторами, способствующими развитию сердечной недостаточности, являются: возраст, наличие аритмии, гипертрофии левого желудочка, анемия, ОПГ-гестозы, инфекции у беременной.

Влияние сердечно-сосудистой патологии на течение беременности.

Наличие тяжелой сердечно-сосудистой патологии у матери приводит к смерти внутриутробного плода, частота которой у таких пациенток достигает 38%. Типичными осложнениями беременности при заболеваниях сердца являются самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гипоксия, задержка развития внутриутробного плода, которые развиваются вследствие тяжелой гипоксии у матери. Частыми осложнениями беременности у женщин с заболеваниями сердца являются выраженная анемия, ОПГ-гестозы, кровотечения. Риск материнской смертности весьма значителен при заболеваниях сердца и зависит от характера сердечной патологии. Риск материнской смертности при наличии легочной гипертензии, при таких заболеваниях как синдром Эйзенменгера, коарктация аорты, синдром Марфана достигает 25 – 50%. При других состояниях, таких как небольшие дефекты перегородки, незаращение артериального протока, оперированная тетрада Фалло, частота материнской смертности значительно ниже - менее 1%.

ведение беременности.

В связи с высоким риском материнской смертности беременность и роды противопоказания при следующих заболеваниях сердца:

• Активный ревмокардит, возвратный ревмокардит, бактериальный ревмокардит.

• Недостаточность кровообращения.

• Митральный стеноз II и более стадии (по А. Бакулеву).

• Комбинированные пороки с преобладанием стеноза.

• Недостаточности трехстворчатого клапана.

• Все врожденные пороки синего типа (пороки Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол).

• Синдром Эйзенменгера, синдром Марфана.

• Сочетание врожденного и приобретенного порока.

• Некоторые другие.

Каждая беременная с заболеванием сердца с профилактической целью должна быть госпитализирована трижды за время беременности, даже при отсутствии ухудшения ее состояния.

Первая госпитализация – в сроке до 12 недель беременности (сразу же при установлении диагноза беременности). Госпитализация производится с целью изучения общего состояния женщины, определения противопоказаний к беременности и родам.

Вторая госпитализация производится в сроке беременности 26-32 недели. В этом сроке появляются выраженные гемодинамические нарушения, поэтому госпитализация производится с целью предупреждения декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Проводится обследование, изучение состояние матери и плода, лечение и профилактика внутриутробной гипоксии плода, возможных осложнений у матери. Назначается диета с ограничением соли и воды. Женщинам с приобретенными пороками сердца проводится антибактериальная терапия. При наличии показаний назначается диуретическая терапия.

Третья госпитализация производится в сроке 36-37 недель беременности для обследования перед родами, выбора тактики родоразрешения и подготовки к родам.

ведение родов.

Роды ведутся в положении женщины на боку. Проводится мониторинг пульса и частоты дыхания матери. Увеличение частоты пульса свыше 100 ударов в минуту, частоты дыхания более 24 в минуту является признаком надвигающейся декомпенсации. Роженицам с сердечной патологией обязательно проводится адекватная анальгезия, лучшим методом которой в данном случае является продленная эпидуральная анальгезия. Важным моментом в ведении родов является предотвращение гипотензии. Роды ведутся под кардиомониторным наблюдением за состоянием матери и плода. Наиболее предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути, конечно при отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению. Частота материнской заболеваемости и смертности у таких больных ниже при влагалищных родах, чем при кесаревом сечении.

В период раскрытия шейки матки применяют промедол, препараты дигиталиса, проводят оксигенацию. Второй период родов ведется с исключением потуг с помощью акушерских щипцов для профилактики развития декомпенсации в результате физического перенапряжения.

ведение послеродового периода.

В течение 24 часов после родов пациентка остается под строгим врачебным наблюдением. Аутотрансфузия, которая развивается после отхождения последа может вызвать нарушение гемодинамики. Родильницам с заболеваниями сердца назначатся абсолютный постельный режим, сразу после родов внутримышечно вводится промедол, продолжается оксигенация в постоянном или периодическом режиме. В послеродовом периоде у женщин с патологией сердца возможны кровотечения, инфекционные осложнения. Поэтому наблюдение в условиях стационара проводится в течение двух недель после родов. Назначается специальный режим, диета, профилактическая антибактериальная терапия.

Вопросы для самоподготовки.

1.У беременной с анемией 2 степени имеется высокий риск на:

• *кровотечение во время родов,

• перенашивание,

• недонашивание,

• крупный плод.

2.Что из перечисленного является признаком заболевания сердца при беременности?

• отеки нижних конечностей,

• систолический шум,

• увеличение дыхательных усилий,

• *аритмия.

3. Диабет у беременной может быть предположен при:

• содержании сахара в крови натощак более 180 мг,

• *содержании сахара в крови через 2 часа после нагрузки 140 мг,

4.

5.Что из перечисленного не способствует развитию острой инфекции во время беременности, родов и в послеродовом периоде?

• блокада мочеточников увеличенной маткой,

• *повышение тонуса и перистальтики мочеточников,

• симптоматическая бактериурия,

• катетеризация мочевого пузыря после родов.

6.Оптимальный срок родоразрешения для женщин с диабетом:

• *36-37 недель беременности,

• 34-35 недель беременности,

• 37-38 недель.

7. Беременность и роды не противопоказаны для пациенток с:

• активным ревмокардитом, возвратным ревмокардитом,

• недостаточностью кровообращения,

• *митральным стенозом 1 стадии,

• недостаточностью трехстворчатого клапана.

8.Каждая пациентка с заболеванием сердца должна быть госпитализирована трижды во время беременности в сроки:

• * в сроки до 12 недель, 26-32 и 36-37 недель,

• в сроки до 16 недель, 20-22 и 39-40 недель беременности.

9.Беременность противопоказана для пациенток с:

• * пиелонефритом, осложненным азотемией и гипертензией,

• хроническим пиелонефритом,

• острым пиелонефритом в сроке 28 недель беременности.